Судебно-медицинская оценка степени причиненного вреда здоровью при формировании рубцов в результате термической травмы

Publication in electronic media: 05.07.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/723
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18

г. Иркутск

Проблема термической травмы остается актуальной, несмотря на многолетнее изучение механизмов ее патогенеза и появление новых прогрессивных технологий лечения.

Установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью человека, пострадавшего вследствие действия крайних температур, относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции.

Безусловно, что термическая травма требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью и является нередким видом судебно-медицинского исследования. Однако, использовавшиеся ранее «Правила» (приказ Министерства здравоохранения СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978 г.) не полностью соответствовали статьям уголовного и уголовно-процессуального кодексов РФ, в них содержался ряд позиций, порождающих определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью.

В связи с этим, на базе кафедры судебной медицины с основами правоведения Иркутского государственного медицинского университета была проведена научная работа, целью которой явилась разработка и обоснование объективных критериев оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме. Для решения указанной проблемы нами был проведен анализ архивных материалов танатологического отдела за последние 10 лет (1348 экспертиз и исследований) отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, с данными объективных осмотров, анализом медицинских документов, данных параклинических исследований (336 наблюдений); ожогового отделения Иркутской городской клинической больницы № 3 (3262 истории болезни), содержащие данные объективных осмотров, лабораторных исследований, лечения;.

При исследовании архивных материалов ожогового отделения установлено, что в 5,19 % случаев (16 человек) у больных, имевших II степень ожогов, лечение сопровождалось проведением пластических операций. В 44 % наблюдений (536 человек) у больных с ожогами III степени требовалось проведение операций, связанных с пластикой поврежденных тканей, и в 2,45 % случаев (19 человек) лечение сопровождалось проведением ампутаций. У больных же с IV степенью ожогов, независимо от площади поражения, всегда проводились операции, связанные с ампутацией и пластикой поврежденных тканей.

У больных со II степенью отморожений в 2-х случаях лечение сопровождалось проведением операций, связанных с некрэктомией; с III степенью отморожений пластические операции, связанные с восстановлением кожного покрова проводились в 23-х случаях (27,71 % больных с данной степенью отморожений), частичные ампутации и некрэктомии были проведены у 12-ти больных (14,46 %). При отморожениях IV степени всегда проводились операции, связанные с ампутацией и пластикой, независимо от занимаемой площади поражения.

Согласно литературным источникам в результате глубоких ожогов и даже нередко после ожогов IIIА степени образуются рубцы, контрактуры, деформации и обезображивания. В последние десятилетия возросла частота выживания больных, перенесших обширные ожоги, в связи с чем, значительно (до 48%) увеличилось число больных, госпитализируемых для пластических операций (Бархударова Н.Р., 2009).

Патологические рубцы кожи, возникающие после перенесенных ожогов, не только создают неприятные ощущения, но и обезображивают человека, нередко вызывают серьезные функциональные нарушения вплоть до инвалидизации, приводят к развитию нервно-психических расстройств, что ухудшает качество жизни и ограничивает трудоспособность. По данным разных исследований, до 10% случаев после ожогов II степени, от 55% до 62% – после ожогов IIIА степени и от 30 до 40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ-IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы. По данным литературы, около 40% пострадавших, перенесших тяжелые ожоги, нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях по поводу рубцовых деформаций и контрактур, при этом велика частота рецидивов рубцов после их выполнения. (Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Акименко А.Б., 2008).

При локализации рубцов в области суставов развиваются деформации, контрактуры, анкилозы, приводящие к различным нарушениям функции конечностей. Среди больных, перенесших ожоги, 75 % нуждаются в активном хирургическом лечении. Последствия ожогов верхних и нижних конечностей приводят к нетрудоспособности и инвалидности из-за резкого ограничения движений в суставах, дефектов тканей, трофических язв. Несмотря на современные методы лечения острой ожоговой травмы, общее количество деформаций и контрактур не снизилось, уменьшилось лишь количество их тяжелых форм (Юденич А.А., Кафаров Т.Г. и соавт., 2001).

При этом важно отметить, что в детском возрасте послеожоговые рубцы проявляются не только косметическим недостатком, но и различными функциональными нарушениями конечностей (Бархударова Н.Р. с соавт., 2006). Это связано с возникновением вторичных изменений в растущем организме, когда даже ограниченные по площади глубокие ожоги могут спровоцировать образование рубцовых контрактур (Ахсахалян Е.Ч., Пахомов С.П., 1989).

Среди основных локализаций рубцов, по поводу которых выполняются операции, можно выделить: кисть, область крупных суставов, шея, лицо и голова, другие локализации (Адмакин А.Л., Соколов В.А., 2011). Рубцовые контрактуры и стяжения, по мере роста ребёнка приводят к развитию подвывихов и вывихов в суставах, с деформацией костей и функциональными нарушениями. Рубцовые деформации у детей часто носят сочетанный характер, распространяясь на соседние сегменты и захватывая сразу несколько функционально активных зон. (Баиндурашвили А.Г. с соавт, 2011).

Фаза рубцевания и эпителизации ран начинается после отторжения некротических масс самостоятельным или оперативным путем. Рубцы созревают примерно в течение года, проходя несколько этапов своего развития: эпителизации, набухания, уплотнения и размягчения. Рубцы, которые не выступают над поверхностью кожи, носят название нормотрофических. В некоторых случаях их рост принимает избыточный, патологический характер с образованием гипертрофических и келоидных рубцов. Формирующиеся рубцы называют «свежими», а окончательно сформировавшиеся – «зрелыми». Признаками зрелости являются – потеря ярко-красной окраски, прекращение роста, четкое отграничение от окружающих тканей, размягчение, исчезновение побледнения при надавливании.

Грозным осложнением ожогов является и малигнизация послеожоговых рубцов, встречающаяся у 2-7% больных. При этом чаще всего на рубцах развивается плоскоклеточный рак (Сивкова Т.В., Зольцев Ю.К., 2001).

Для определения площади рубцовых изменений вследствие термической травмы используются следующие методы:

1) Рост человека находится в постоянной зависимости от площади кожного покрова, а цифровой показатель роста (в среднем 150-180 см), в соотношении 1:100 совпадает с показателем площади кожного покрова (15.000-18.000 см²). В связи с этим было решено считать показатель роста за 1% поверхности кожного покрова человека. Для определения относительной площади рубцов по этому способу необходимо измерить поверхность рубцовых изменений в квадратных сантиметрах и полученную цифру разделить на показатель роста свидетельствуемого в сантиметрах.

2) Измерение площади рубцов вследствие термической травмы по «правилу девяток» основано на соотношении частей тела. В соответствии с этим правилом величина площади каждой анатомической области (в процентах) у взрослых – это число, кратное девяти: голова и шея – 9%, передняя и задняя поверхностности туловища – по 18%, каждая рука – по 9%, каждая нижняя конечность – по 18%, промежность и половые органы – 1%.

3) Для определения площади рубцов в процентах к общей поверхности тела может быть использовано «правило ладони». Размер ладони составляет около 1% поверхности тела человека в любом возрасте.

На основании анализа экспертных и клинических материалов, а также с учетом рекомендаций, представленных в ранее существовавших правилах (в частности в приказе № 407 от 10.12.1996г.) нами были обоснованы научно-практические рекомендации по объективной оценке степени причиненного вреда здоровья человека при термической травме, сопровождающейся формированием рубцовых тканей, которые были включены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. МЗ и СР РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внесены следующие положения:

При наличии стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие ампутации конечностей, рубцов, рубцовых деформаций конечностей, контрактуры, анкилоза суставов, она определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с «Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин», которая прилагается к «Медицинским критериям». Если окончательный исход не определился в течение 120 дней, то условно стойкой утратой общей трудоспособности считают такой размер утраченной функции, который сформировался у пострадавшего по истечении указанного промежутка времени.

Отдельно следует высказаться о границах лица в случаях возникновения в этой зоне рубцов в результате термической травмы. Лицевой череп образует костную основу лица и начало пищеварительной и дыхательных трубок, и вместилище для органов чувств (Сапин М.Р., Билич Г.Л., 2007). Целый комплекс мыслей и эмоций отражается на лице – для этого необходимы сложная мышечная и нервная система. Особые органы чувств (глаза, нос, уши и язык) входят в систему лица (Энциклопедический атлас человеческого тела, 2006). Лицевой череп образуют: 1) верхняя челюсть, 2) небная кость, 3) скуловая кость, 4) носовая кость, 5) слезная кость, 6) нижняя носовая раковина, 7) сошник, 8) нижняя челюсть, 9) подъязычная кость. К лицевому черепу также относят три парные маленькие косточки: молоточек, наковальня, стремя, которые входят в состав слухового аппарата и располагаются в барабанной полости височной кости (Гайворонский И.В., 2007). Условно верхняя граница лица проходит по линии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба; боковая граница лица – линия прикрепления ушной раковины сзади и задний край тела нижней челюсти; нижняя – угол и нижний край тела нижней челюсти (Лицо БМЭ, 1980). Таким образом, граница лица проходит по линии, отделяющей волосистую часть головы от кожи лба и висков, линии прикрепления ушных раковин сзади, линии основания тела и угла нижней челюсти. Топографически лицо делят на лобную область, области глазницы, подглазничные области, области носа, рта, подбородочную, щечные, околоушно-жевательные и скуловые области, ушные раковины и височные области (Краткая медицинская энциклопедия, 1989).

В используемых же ранее экспертами «Правилах» (Приказ № 1208 от 11.12.1978 г.) о границах лица не упоминалось вообще, однако, границы лица были оговорены в «Инструкции о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы» (Министерства Финансов СССР, Главного управления государственного страхования СССР № 2 от 08.01.1986 г.), но, согласно им, боковая граница лица проходит по переднему краю основания ушной раковины. Таким образом, ушные раковины были исключены из области лица, что представляется нам неверным.

Принятые новые правила с использованием разработанных нами практических рекомендаций, позволяют судебно-медицинским экспертам использовать единые, соответствующие действующему законодательству и современным научным достижениям медицинские критерии для решения важного вопроса по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Проведенные исследования обеспечивают судебно-медицинскую службу объективными диагностическими критериями оценки степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, что, несомненно, повысит качественный уровень экспертных выводов в случаях формирования рубцовых тканей.

Список литературы

1. Адмакин А.Л., Соколов В.А.. Оперативное лечение последствий ожоговой травмы / Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы», г. Санкт-Петербург 21-22 сентября 2011г. // Электронный журнал «Комбустиология», 2011, № 46-47, www.burn.ru/
2. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Акименко А.Б. Профилактика и лечение послеожоговых рубцов силиконсодержащими повязками МЕПИФОРМ // Электронный журнал «Комбустиология», 2008, № 34, www.burn.ru/
3. Ахсахалян Б.Ч., Пахомов С.П. Лечение ожогов и их последствий у детей // Казанский мед. журн., 1989, Т.69, №3, С. 163-166
4. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Филиппова О.В., Буклаев Д.С.. Принципы диспансеризации детей с рубцовыми последствиями ожогов / Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы», г. Санкт-Петербург 21-22 сентября 2011г. // Электронный журнал «Комбустиология», 2011, № 46-47, www.burn.ru/
5. Бархударова Н.Р. Повышение эффективности хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами суставов конечностей с использованием рекоменструктивно-пластических операций: Автореф. дис…. канд. мед. наук. Москва, 2009. – 26с.
6. Бархударова Н.Р., Соболева И.В., Шурова Л.В., Бурков И.В., Пронин Г.П. Методы восстановительного лечения детей с послеожоговыми контрактурами крупных суставов // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», 2006, с. 219-221.
7. Гайворонский, И. В. Нормальная анатомия человека: учебник для медицинских вузов в 2 т. – СПб.: Спец. Лит., 2007.
8. Краткая медицинская энциклопедия в 3 т. АМН СССР; под ред. ак. Б. В. Петровского. – М.: Советская энциклопедия, 1989.
9. Лицо / Большая медицинская энциклопедия – М., Советская энциклопедия, 1980, Т. 13, С. 231–242.
10. Сапин М.Р. Анатомия человека: учебник в 3 т. / М. Р. Сапин, Г. Л. Билич. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
11. Сивкова Т.В., Зольцев Ю.К. Оперативное лечение малигнизированных послеожоговых рубцов // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы научной конференции, проводимой в рамках международного форума «Человек и травма». – Ч. II «Термическая травма». – Н. Новгород, 2001, С. 273–274.
12. Юденич А.А., Кафаров Т.Г. и соавт. Устранение послеожоговых рубцовых деформаций верхних и нижних конечностей с использованием микрохирургической аутотрансплантации тканей // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы научной конференции, проводимой в рамках международного форума «Человек и травма». – Н. Новгород, 2001. – Ч. II «Термическая травма», С. 281–282.
13. Энциклопедический атлас человеческого тела; пер. The encyclopedic atlas of the human body by Gordon Cheers. – М. : АСТ Астрель, 2006.