Случай смерти в стационаре

Publication in electronic media: 02.02.2013 under http://journal.forens-lit.ru/node/833
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18

г. Зеленогорск

На сегодняшний день все так же остро стоит проблема работы с пациентом на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар. Зачастую именно с дефектами работы первичного звена (поверхностный сбор жалоб и анамнеза; упущения при осмотре пациента) связаны случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи с трагическими последствиями.

В подтверждение этого приводим наблюдение из практики. 25.08.2010г., в 11ч 30мин, бригадой СМП в приемный покой одной из больниц города З. был доставлен гр-н Р., 39 лет, для поведения интенсивной терапии в условиях ОРИТ. Диагноз врача скорой помощи: ИБС. ОКС. ОИМ? Кардиогенный шок? В сопроводительном талоне указано: “…с 03 часов 25.08.10г беспокоят давящие боли за грудиной, одышка”.

При поступлении в 11ч 30мин осмотрен дежурным реаниматологом - …на момент осмотра данных за ОИМ не нахожу. Запой 6-7 дней. Боли в надложечной области. В госпитализации в АиР необходимости нет… Учитывая тяжесть общего состояния, приглашен дежурный хирург (время осмотра хирургом в мед.документах не указано) - …данных за деструктивный панкреатит не нахожу. Д-з: “Токсический гепатит, зависимость от алкоголя”. В госпитализации – отказано.

В 12ч 05мин приглашен дежурный терапевт - …на момент осмотра жалобы на су-хость во рту, жажду, боль в эпигастрии, правом подреберье. Объективно: в сознании; адекватен. Неделю пил спирт. Сегодня в 03-00ч появилась боль в эпигастрии, тошнота, рвота. В легких - б/о. Склеры иктеричные. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 115 в мин. AД 110/80. Живот не вздут, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Печень + 13см. Д-з: “Токсический гепатит, синдром отмены алкоголя”. Направлен для осмотра к наркологу. В приемном покое сделано УЗИ органов брюшной полости, заключение: гепатомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы без признаков отека. Желчный пузырь опорожненный, холедох не расширен. Свободной жидкости в брюшной полости нет…

В 13ч 15мин (через 2ч 15мин) заведена стационарная карта и произведен осмотр наркологом. В ходе осмотра впервые отмечено - …состояние крайне тяжелое. Диффузный цианоз. Одышка 40 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритмичные, ЧСС 86 в мин, АД – 100/80. В прекардиальной области ссадины. Язык цианотичен, с белым налетом. Живот при поверхностной пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Глубоко больной пальпировать не дает. Самостоятельно передвигается с затруднением. Психостатус – в сознании, отвечает по существу, ориентирован верно. Психопатологической продукции не высказывает. Д-з: “Зависимость от алкоголя, синдром отмены, тяжелая степень”. В 16-00ч вызван дежурный врач в связи с остановкой у больного дыхательной и сердечной деятельности.

После проведения реанимационных мероприятий и восстановления витальных функций, в 16ч 20мин, в состоянии моторного возбуждения, больной передан реанимационной бригаде. На момент осмотра реаниматологом - …состояние крайне тяжелое, уровень сознания – сопор. Кожные покровы бледные, выраженный цианоз губ. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, дыхание в легких ослаблено во всех отделах. Сердечные тоны глухие, ритмичные… Учитывая тяжесть состояния переведен в отделение анестезиологии и реанимации… В 16ч 50мин реанимационные мероприятия возобновлены, ввиду отсутствия эффекта в 17ч 30мин констатирована биологическая смерть. Труп направлен на патологоанатомическое исследование.

В ходе осмотра трупа патологоанатомом обращено внимание на наличие линейной раны передней поверхности грудной клетки слева, в проекции 3 межреберья, на 2.5см кнаружи от срединной линии, на высоте 130см от подошвенной поверхности стопы. В экстренном порядке труп передан на судебно-медицинское исследование.

Из акта судебно-медицинского исследования: «…в 3-ем межреберье слева по окологрудинной линии рана щелевидной формы, расположенная продольно, края раны ровные, по правому краю определяется участок осаднения шириной 0.1см, верхний конец раны закруглен, нижний заострен с дополнительным боковым надрезом слева длиной 0.1см. Длина раны 1.3см, при сведении краев рана щелевидная, без дефекта «минус-ткани»…

Подкожно-жировая клетчатка передней грудной стенки - 0.5см, брюшной – 2.0см. В проекции выше описанной раны определяется раневой канал в п/к жировой клетчатке щелевидной формы с кровоизлияниями по краям, длиной около 1.3см. В области нижнего конца раны определяется линейный надрез хрящевой части 4 ребра… Вскрыта сердечная сорочка – в ней определяется до 200мл темно-красной жидкой крови и плотных свертков… На месте осмотрено сердце, которое практически по всем поверхностям обложено плотновато- эластичными черно-красного цвета свертками крови, которые достаточно плотно сращены с эпикардом и с трудом отделяются рукой. Со стороны сердечной сорочки свертки покрыты белесоватыми, тусклыми пленками… Толщина свертков от 0.5см до 1.0см. По удалению свертков определен их объем – около 30-40мл. …На передней поверхности правого желудочка рана линейной формы, длиной 1.1см, покрытая белесоватой, тонкой пленкой фибрина. При рассечении мышцы сердца поперек раны установлено, что она проникает в полость правого желудочка… На задней стенке правого желудочка имеется рана длиной около 0.5см. Раневой канал ее треугольной формы, вершиной обращенный кнаружи основанием кнутри, на глубину 0.2-0.3см. Сердце размерами: 10.0х9.0х4.5см плотноватое, весом- 350грамм несколько шероховатое с поверхности… В левой плевральной полости до 700мл темно красной жидкой крови со свертками, в правой – до 300мл жидкой крови…

Судебно-медицинский диагноз: Колото-резаное ранение передней поверхности грудной клетки слева, проникающее в плевральную полость, с повреждением правого желудочка сердца; гемотампонада сердца; гемоторакс слева – 700мл, справа – 300мл…

В ходе оперативно-розыскных мероприятий было установлено, что 23.08.10г по установленному адресу, происходило совместное распитие спиртных напитков гр-кой Б (хозяйка квартиры), ее сожителем, недавно освободившимся из мест лишения свободы гр.Р и его товарищем по местам заключения – гр.П. Около 22ч гр-ка Б. ушла в спальню и не дождавшись гр.Р, уснула. Утром (около 09ч) 24.08.10г, проснувшись гр.Б застала гр.Р и гр.П в соседней комнате за любовными утехами. В порыве ревности, гр.Б ударила своего сожителя подвернувшимся под руку кухонным ножом. Через несколько часов, после ухода гр.П, сожители решили отметить примирение и до вечера выпивали. Под утро следующих суток, гр.Р. почувствовал себя плохо и обратился в СМП; получив рекомендации по телефону, еще выпил и попытался уснуть. После повторного звонка, около 10ч утра 25.08.10г, прибыла бригада скорой помощи, диагностировавшая нарушения в работе сердца и, расценив их как кардиогенный шок, доставила пациента в стационар.

Таким образом, поверхностный сбор анамнеза и жалоб в сочетании с недостатками первичного обследования больного в приемном покое (осмотр, аускультация, перкуссия, исследование сердечной деятельности, оценка общего состояния), исключение первичного диагноза (кардиогенный шок) без проведения должного обследования, обусловили неадекватное оказание медицинской помощи и летальный исход.