Проблемные аспекты причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг в гражданском судопроизводстве

Publication in electronic media: 21.06.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/710
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18

г. Москва

В отношениях с участием потребителей вредообразующим посягательством является недостаток товарного предоставления или информированности о нем: в договорных отношениях он является характеристикой качества, во внедоговорных – становится характеристикой безопасности; моральный вред подлежит компенсации в порядке безвиновной ответственности: несмотря на вину как условие наступления ответственности за причинение морального вреда (ст.151 ГК РФ), его компенсация осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, предусмотренных законом (ст.1100 ГК РФ), в частности, в одном из них – наступления безвиновной ответственности (ст.1095 ГК РФ) за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие недостатков товарного предоставления и информированности о нем; посягательство как причина всегда происходит из договорных, а вред как следствие проявляется во внедоговорных отношениях (Тихомиров А.В., 2008).

Особенности потребительского деликта состоят в том, что внедоговорные обязательства возникают при нахождении их сторон в договорных отношениях. Внедоговорные обязательства по поводу нематериальных благ порождаются в договорных отношениях с участием потребителей по поводу товарных предоставлений.

Договорные обязательства могут охватывать товарные характеристики медицинской услуги. Именно потребительские свойства медицинской услуги (обслуживание) являются предметом оплаты. На размер оплаты влияет уровень обслуживания при оказании медицинской услуги. Но размер оплаты никак не влияет на содержание и объем медицинской помощи в составе медицинской услуги – они остаются соответствующими правилам медицины, а не правилам товарообмена.

Договорные обязательства не могут распространяться на технологии оказания медицинской помощи в составе медицинской услуги. Нельзя договориться о переливании несовместимой крови или пересадке несовместимого органа, о полном удалении детородных органов для целей прерывания беременности и т.д.

Выбор тех или иных медицинских технологий также не является предметом договора. Если применение медицинских технологий определяется правилами медицины, то спектр применимых технологий в зависимости от тех или иных обстоятельств известен врачу и не может быть усвоен пациентом даже в концентрированном виде, если является результатом долгого профессионального медицинского обучения и последующего накопления практического врачебного опыта. Этот факт известен в мире как асимметрия информации.

Медицинская помощь в рамках услуги не подчинена потребительским предпочтениям и не призвана удовлетворить потребительские ожидания. Она не может состоять из таких действий, которых совершать нельзя. Но складываться медицинская помощь должна не из действий, которые должно совершить, а из тех, которые нельзя не совершить при ее оказании. В этом – мера оценки ее соответствия фактическим обстоятельствам.

Точкой отсчета, к которой единственно она может и должна быть приведена, являются допуски медицины как отрасли профессиональных знаний. Недопустимо предпринимать то, что противоречит правилам медицины. Нельзя при оказании медицинской помощи допускать такие отклонения от технологии, которые чреваты неоправданными утратами здоровья пациента. Но отнюдь не любые телесные повреждения при оказании медицинской помощи в составе медицинской услуги образуют физический вред. Не представляют собой физического вреда охваченные информированным добровольным согласием неизбежные и допустимые при оказании медицинской помощи телесные повреждения. Такие повреждения не являются вредом, поскольку непредотвратимы за вынужденностью достичь лечебного эффекта ценой их допущения. И, безусловно, являются вредообразующими недопустимые телесные повреждения, которые не могут быть оформлены информированным добровольным согласием. Подобные повреждения являются вредом постольку, поскольку вносят вклад во вред здоровью, обусловленный имеющейся патологией.

Ввиду того, что правоотношение, оформляемое договором о возмездном оказании медицинской услуги, является сложным и складывается по поводу различающихся объектов прав (оборотного – услуги и необоротного – здоровья), то информация в догово-ре должна присутствовать в отношении обоих. Информация как принадлежность здоро-вья носит медицинский, а как принадлежность медицинской услуги – потребительский характер. Такая информация является необоротной, подлежит предварительному предоставлению гражданину для ознакомления и должна быть доступной, достаточной и достоверной, порождая в противном случае неблагоприятные для исполнителя медицинских услуг правовые последствия.

Если действия в отношении здоровья не охватываются договором с правообладателем, то вне зависимости от профессионализма они являются основанием возникновения внедоговорных обязательств из причинения вреда. Иными словами, в отсутствие договорных оснований воздействия на здоровье (медицинского вмешательства) получатель медицинской услуги свободен в обращении требований из причинения вреда к ее исполнителю.

Следовательно, факт наличия договора о содержании и объеме воздействия на здоровье получателя медицинской услуги исключает возникновение внедоговорных обязательств перед ним ее исполнителя в той мере, в какой договор в соответствии с правилами медицины, с учетом возможных сопутствующих эффектов (осложнений и т.п.) охватывает фактически наступившие последствия. В отсутствие договора профессионально оправданные составляющие воздействия на здоровье являются противоправным посягательством, не будучи предварительно охвачены его волей.

Очевидно, причинение вреда товарным предоставлением (в процессе обслуживания) при оказании медицинской услуги отличается от такового при оказании медицинской помощи в ее составе, и в обоих случаях посягательство отличается от причинения вреда недостатком информации.

Тем самым при оказании медицинских услуг различается деликт потребительский, ятрогенный и информационно-аконсенсуальный.

Во всех этих случаях квалификация, а потому и доказывание в процессе (предмет доказывания, распределение бремени доказывания, привлечение судебно-медицинской экспертизы и т.д.) различаются. Если потребительский деликт – явление случайное (единичное отклонение на фоне неповреждающей деятельности), то ятрогенный деликт – вероятное (единичное отклонение на фоне целенаправленно-повреждающей деятельности); если потребительский и ятрогенный деликт – следствие недостатка соответствующей деятельности, то информационно-аконсенсуальный деликт – следствие недостатка добровольного информированного согласия и избытка действия извне над волеизъявлением правообладателя (Тихомиров А.В., 2000, 2001, 2004, 2007, 2008).

Несмотря на достаточную доктринальную проработанность теории деликта при оказании медицинских услуг, на практике суды не склонны делать различия между причинением вреда здоровью случайным – при оказании других услуг, продаже товаров, выполнении работ и вероятным – при оказании медицинских услуг, когда здоровье является объектом целенаправленного воздействия – в тех обстоятельствах, когда правомерность телесных повреждений определяется не юридическими, а профессиональными правилами (Тихомиров А.В., 2008, 2009; Панов А.В., Тихомиров А.В., 2009).

Как и субъекты медицинской деятельности, суд не учитывает волеизъявление правообладателя, в связи с чем пределы, в которых он готов поступиться здоровьем при получении медицинского пособия и которые определяются его добровольным информированным согласием (ст.31 Основ), не принимаются во внимание при исследовании обстоятельств спора в ходе судебного заседания.

Это происходит от того, что суд не владеет теорией оценки деликта с профессиональной спецификой – в тех обстоятельствах, когда приходится различать правомерное и неправомерное, случайное и вероятное причинение телесных повреждений.

В целом, изложенное свидетельствует, что соответствующее современному состоянию общества развитие доктрины существенно обгоняет состояние правоприменительной практики, которая явно не соответствует характеру отношений по поводу здоровья в связи с оказанием медицинских услуг. Суд не требователен к договору о возмездном оказании медицинских услуг так, как, например, в финансовой сфере, а происходящий из этих отношений деликт оценивает так же, как причинение вреда в других, не связанных с целенаправленным профессиональным воздействием на здоровье отношениях. Это приводит к тому, что договорная практика в сфере охраны здоровья не прогрессирует так, как того требует характер соответствующих отношений, а споры о причинении вреда при оказании медицинских услуг разрешаются не на системной, а на случайной основе.

Список литературы

1. Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) // Здравоохранение. – 2000. - № 11. - С.149-164;
2. Тихомиров А.В. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг //Закон и право. – 2001. - № 8. - С.24-33;
3. Тихомиров А.В. Ятрогенный деликт в правоприменении //Главный врач: хозяйство и право. – 2004. - № 1. - С.44-48;
4. Тихомиров А.В. Проблематика деликта при оказании медицинской помощи на основании договора //Главный врач: хозяйство и право. – 2007. - № 4. – С.2-9;
5. Тихомиров А.В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг //Главный врач: хозяйство и право. – 2007. - № 5. – С.21-27;
6. Тихомиров А.В. Обязательства из причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг //Адвокат. – 2008. - № 5. – С.92-94;
7. Тихомиров А.В. Проблематика деликта при оказании медицинской помощи на основании договора //Современное право. – 2008. - № 6. – С.67; Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. – 2009. – № 2. - С.15-22;
8. Панов А.В., Тихомиров А.В. Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг //Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. - С.24-31.