Патоморфологическое обоснование клинических маркеров родовой травмы нервной системы грудных детей

Publication in electronic media: 12.07.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/729
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18

г. Красноярск

Научной разработке проблемы, относящейся к дифференциальной диагностике родовой травмы нервной системы и последствий внутриутробной гипоксии у новорожденных и детей первого года жизни, уделено сравнительно мало внимания. Вероятно, это связано с отсутствием представления о биомеханизме повреждения нервной системы ребенка в родах и клинических маркеров родовой краниовертебральной травмы.

В специальной литературе в последние годы появились публикации о биомеханизме родовой травмы, соответственно моментам периода изгнания родов. Выявлен обязательный комплекс родовых повреждений нервной системы (Парилов С.Л., 2008; Власюк В.В., 2009). Но данные этих исследований не используются в клинической практике. Существует недооценка выявленной объективной морфологической картины родовой травмы врачами клинических специальностей. В данной работе мы постарались объединить клиническую и морфологическую картину повреждения нервной системы, выявляемую у детей грудного возраста и выработать клинические критерии диагностики родовой травмы нервной системы.

Мы сопоставили обнаруженные у 100 детей основной группы неврологические симптомы и синдромы с топической неврологической диагностикой, данными нейросонографии, рентгенографии и выявленным при проведении 120 судебно-медицинских исследований трупов новорожденных и детей грудного возраста обязательным комплексом родовых повреждений нервной системы. У всех детей отмечалось высокая оценка при рождении по шкале Апгар. Установлено, что в 99 наблюдениях имелся период неврологического благополучия после рождения, что полностью исключает внутриутробную асфиксию плода, т.к. аноксическая энцефалопатия, развиваясь внутриутробно, в процессе изгнания родов только усугубляется и ребенок рождается практически с декортикацией и поражением клеток Пуркинье мозжечка. Период благополучия характерен для механической травмы и полностью коррелируется с клинической картиной черепно-мозговой травмы более взрослых детей.

Нами проверена возможность возникновения общемозгового неврологического симптомокомплекса и очаговой симптоматики при локальном давлении на головной мозг швов свода черепа. Для этого на схему цитоархитектонической локализации функций больших полушарий головного мозга по К. Клейсту наложили схему свода черепа новорожденного. Выявилось, что у новорожденного давлением краями костей свода по венечному, чешуйчатому и лямбдовидному швам повреждаются зоны коры, обуславливающие развитие синдромов двигательных и глазодвигательных нарушений, синдрома расширенных афферентных параксизмов.

Исследования С.Л. Парилова (2008), В.В. Власюка (2009), G.Н.Watson (1974), Т.N. Newton и С.А. Goodwing (1975) свидетельствуют, что при затрудненном продвижении головы ребенка в головном мозге нарастает венозный застой при сохраненном артериальном кровоснабжении. Учитывая физиологическую гемодинамику в больших полушариях мозга – закономерный разрыв сосудов и нарушение их проницаемости происходит в субэпендимной зоне. Так же нарушается гемодинамика в стволе головного мозга при травме шейного отдела позвоночника из-за реакции позвоночных артерий (Ратнер А.Ю., 2008). К тому же, нарушение венозного оттока из верхней гидродинамической зоны спинного мозга (С_I-С_VII) автоматически возникает при повреждениях связочного аппарата на уровне межпозвонковых отверстий, вплоть до венозно-ликворного дисциркуляторного синдрома, о чем в 2007 г. писал А. А. Родионов.

Анализ рентгенологического исследования черепа в основной группе показал, что всегда имеет место перелом сквама-латерального синхондроза вследствие деформации сдвига. Данный факт позволяет говорить о чрезмерном осевом давлении на латеральные части затылочной кости позвоночным столбом в процессе периода изгнания родов. Судебно-медицинская литература по биомеханизму родовой травмы нервной системы и наши исследования контрольной группы и группы сравнения позволяют сделать заключение, что указанный перелом обязан сопровождаться всеми 12 повреждениями, в том числе и чрезмерной конфигурацией головы со сдавлением головного мозга и нарушением его гемодинамики, что объясняет всю неврологическую симптоматику. Следовательно, во всех случаях основным заболеванием детей явилась родовая травма нервной системы.

Как видно из таблиц (см. ниже) симптомокомплекс поражения нервной системы у детей, подтвержденный данными нейросонограммы, может возникать в результате сдавления головного мозга. Травма обусловлена чрезмерной конфигурацией головы с нарушениями гемодинамики в веществе мозга, которая усугубляется нарушениями гемодинамики в вертебробазилярном бассейне вследствие повреждения шейного отдела позвоночника (ШОП). Подтверждает этот вывод и топическая диагностика.

Анализ литературы и 120 судебно-медицинских исследований показывает, что родовая травма нервной системы всегда краниовертебральная и сопровождается 12 обязательными повреждениями у новорожденных и 6 обязательными повреждениями у детей грудного возраста.

Обязательными повреждениями при родовой травме нервной системы новорожденного по нашим данным являются:

1. Кровоизлияния в коже и под апоневрозом волосистой части головы в области «проводной точки» родов.
2. Кефалогематома в области «проводной точки».
3. Повреждения твердой мозговой оболочки области стока пазух.
4. Выраженная конфигурация головы.
5. Кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны.
6. Кровоизлияния в связки атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов.
7. Локальные эпидуральные кровоизлияния в позвоночном канале.
8. Деформация позвоночного столба и кровоизлияния в межсуставные связки шейного отдела.
9. Повреждения позвоночных артерий.
10. Гипоксические или травматические повреждения вещества спинного мозга.
11. Переломы и трещины в краях синхондрозов основания черепа.
12. Интрадуральные кровоизлияния и надрывы перегородочных частей твердой мозговой оболочки.

У детей грудного возраста (с учетом заживления) комплекс неотъемлемых повреждений при родовой краниовертебральной травме составляют:

• повреждения твердой мозговой оболочки области стока пазух;
• интрадуральные кровоизлияния и надрывы перегородочных частей твердой мозговой оболочки;
• деформация позвоночного столба и кровоизлияния в межсуставные связки шейного отдела;
• повреждения позвоночных артерий, гипоксические или травматические повреждения вещества спинного мозга;
• сохранение конфигурация головы;
• переломы затылочных синхондрозов.

Прижизненными клиническими диагностическими маркерами родовой краниовертебральной травмы у грудных детей в возрасте до 3-х мес. являются:

• отсроченное появление неврологической симптоматики при высокой оценке по шкале Апгар;
• наличие рентгенологического симптома ступеньки или углообразной деформации в сквама-латеральном синхондрозе;
• сохранение родовой конфигурации головы более 5 суток, что указывает на надрывы соединительнотканных волокон перегородочных частей твердой мозговой оболочки;
• наличие кефалогематомы, являющейся проявлением перелома губчатой части кости свода черепа;
• наличие повреждений шейного отдела позвоночника.

Маркером механической травмы является любой из вышеописанных признаков, т.к. он всегда сочетается с 11 повреждениями, образующими комплекс родовой краниовертебральной травмы.

Отсутствие указанных маркеров позволяет говорить о поражении нервной системы аноксического или воспалительного генеза.

Нейротопика (табл.1), биомеханизм образования и патоморфология родовых повреждений (табл.2) позволили составить дифференциальные диагностические таблицы клинического неврологического симптомокомплекса.

Таблица №1 Нейротопика, биомеханизм образования и патоморфология клинического неврологического симптомокомплекса

Таблица 2 Биомеханизм образования и патоморфология нейросонографической картины повреждения нервной системы

ВЫВОДЫ

1. При исследовании детей в возрасте до 3-х месяцев с неврологической симптоматикой установлено, что у всех имеется родовая краниовертебральная травма, независимо от способа родоразрешения.
2. Обязательными при родовой травме нервной системы новорожденного по нашим данным являются 12 повреждений.
3. Выявлены 6 диагностических признаков у детей грудного возраста (с учетом заживления), которые являются комплексом неотъемлемых повреждений при родовой краниовертебральной травме.
4. Выявлены 5 прижизненных клинических диагностических маркеров родовой краниовертебральной травмы у грудных детей в возрасте до 3-х мес.

Список литературы

1. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. – Спб.: Нестор-История, 2009. – 252 с.
2. Парилов С.Л. Биомеханизм внутричерепной и спинальной родовой травмы ребенка при переднем виде затылочного предлежания с позиции судебной экспертизы/ С.Л. Парилов, В.А. Клевно // Суд.-мед. экспертиза.- 2008. - № 1. – с. 47-52.
3. Парилов, С.Л. Морфологическая характеристика родовых повреждений центральной и вегетативной нервной системы у детей и их танатогенетическое значение / С.Л. Парилов, В.А. Клевно, Н.И. Бубнова, В.И. Чикун // матер. Всерос. совещ. и науч.-практ. конф. ФГУРЦСМЭ. – М. 2008. – с. 76-79.
4. Ратнер А.Ю. Неврология новорождённых: Острый период и поздние осложнения/
5. Byard, R.W. Petechial hemorrhages and unexpected infant death / R.W. Byard, H.F. Krous // Leg. Med. (Tokyo). – 1999. – v. 1, №4. – p. 193-197.
6. Muller, J.E. Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death / J.E. Muller, P.L. Ludmer, S.N. Willichet al. // Circulation. - 1987. - v. 75. - p. 131-138.
7. Newton Т.N., Goodwing С.А.//Radiology, 1975 - p.635-639.
8. Sachis, P.N. The vagus nerve and sudden infant death syndrome: a morphometric study / P.N. Sachis, D.L. Armstrong, L.E. Becker et al. // J. Pediatr. - 1981. - v. 98, №2. - p. 272-280.
9. Watson G.Н. //Arch. Dis. Child., 1974 - p. 237-239.