Вы здесь
Возможности использования электронных мед.документов в работе судебно-медицинского эксперта
Publication in electronic media: 03.07.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/718
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18
г.Зеленогорск
Не секрет, что на сегодняшний день, большая часть районных судебно-медицинских экспертов, да и экспертов Бюро СМЭ, не имеют возможности оперативного доступа к медицинским документам при производстве исследований как живых лиц, так и трупов. Данное обстоятельство не позволяет быстро и объективно оценить состояние освидетельствуемого лица или комплекс причин, предшествующий наступлению скоропостижной смерти, оценить обоснованность диагноза, выставленного узким специалистом.
С 2011г в филиале ФГБУЗ Сибирский Клинический Центр Федерального Медико-Биологического Агентства (ФМБА) России Клиническая Больница № 42, в рамках модернизации и внедрения новых технологий, введена полнофункциональная медицинская информационная система – «qMS», обеспечивающая ведение электронных форм медицинской документации и получения необходимых сведений о пациенте.
В обиходе данная система обозначается как «электронная медицинская карта». Электронная медицинская карта (ЭМК) – ядро медицинской информационной системы qMS. Вся медицинская информация, собираемая в течение жизни человека, накапливается в электронной медицинской карте пациента. ЭМК - единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.
Карта создается один раз, при первом обращении пациента в медицинское учреждение и его регистрации. Внутри ЭМК создаются эпизоды по каждому случаю обращения пациента в лечебное учреждение. В случае нахождения пациента на стационарном лечении формируется электронная история болезни, при поликлиническом лечении – амбулаторная карта пациента.
При закрытии эпизода, документы, сформированные в электронной истории болезни (амбулаторной карте), изменениям или дополнениям не подлежат.
Электронная медицинская карта включает:
- электронные медицинские записи: врачебные осмотры, результаты консультаций специалистов, записи медсестер, результаты анализов, исследований и т.д.;
- назначения: все виды назначений пациенту по случаям лечения (лабораторные исследования, диагностические манипуляции, консультации специалистов и пр.);
Результаты лабораторных и инструментальных исследований хранятся в ЭМК в виде сканированных и цифровых изображений. Информационная система интегрирована с лабораторным архивом и хранилищем медицинских изображений. Данная система предполагает создание единого информационного пространства как внутри одного ЛПУ, так и пространства, охватывающего весь регион (республику, край, область), что, в свою очередь, обеспечивает получение и обмен оперативной, достоверной информацией о пациенте на любом уровне и любым зарегистрированным пользователем (рис. 1).
Рис. 1. Упрощенная схема информационной системы.
Т.е., пользователь, имеющий доступ к qMS, может получить сведения о анамнезе конкретного заболевания или анамнезе жизни, течении конкретного случая, проведенных дополнительных обследованиях и полученных консультациях узких специалистов. Доступ к базе данных осуществляется дифференцированно, в зависимости от статуса пользователя.
Например: статус лаборатории (лаборанта, мед.сестры, мед.регистратора) дает возможность внести результаты текущих обследований и ознакомиться с текущими назначениями; статус врача-консультанта позволяет ознакомиться с анамнезом жизни, заболевания, клиническим диагнозом, сделать рекомендации в рамках своей компетенции; статус лечащего врача дает возможность полного ознакомительного доступа к амбулаторным записям, записям стационарной карты, результатам обследований и консультаций узких специалистов за любой период времени, назначения лечения, запрос консультаций, ведение дневниковых записей.
В медицинской информационной системе qMS предусмотрена процедура подписания электронной истории болезни электронной цифровой подписью с использованием цифрового сертификата [использование электронной цифровой подписи (ЭЦП) позволяет в любой момент времени проверить неизменность хранимых документов в сравнении с моментом их подписания]; так же предусмотрено использование средств аутентификации, как для процедуры подписания документов, так и для обеспечения прав доступа к документам.
После помещения подписанной и закрытой электронной истории болезни в электронный медицинский архив внесение дополнений и изменений в нее невозможно.
Электронная медицинская карта и история болезни, содержит все необходимые разделы в электронном виде:
- паспортная часть; жалобы; анамнез заболевания и анамнез жизни; осмотры пациента врачами-специалистами; предварительный клинический и заключительный клинический диагнозы; планы обследования и лечения; лист врачебных назначений; температурный лист; данные лабораторных и инструментальных исследований; этапный, переводной и выписной эпикриз.
Функциональные особенности электронной медицинской карты позволяют:
- отслеживать выполнение врачебных назначений;
- направлять пациента на процедуры, лабораторные, инструментальные исследования и фиксировать их результаты;
- использовать информацию из справочников, встроенных в систему;
- формировать и распечатывать любой из разделов электронной медицинской карты;
- формировать и распечатывать электронную историю болезни, идентичную бумажной форме;
- формировать и распечатывать амбулаторную карту пациента.
Таким образом, после присоединения к системе, врач судебно-медицинский эксперт получает возможность ознакомиться со всей мед.документацией конкретного пациента (в т.ч. со сведениями о манипуляциях произведенных бригадой скорой медицинской помощи), проживающего в обслуживаемом регионе. Это очень удобно в ходе планирования исследования трупов умерших скоропостижно.
Интерес представляет и оперативное получение медицинских сведений при освидетельствовании живых лиц, когда возникает необходимость получения консультаций узкими специалистами. При этом судебно-медицинский эксперт имеет возможность использования функции записи на прием к любому узкому специалисту (невролог, травматолог, окулист, стоматолог) по предоставленной ЛПУ квоте.
Получение сведений в электронном варианте дает возможность их включения в текстовую часть исследования, исключая временные затраты на ожидание представления запрошенной мед.документации, надиктовывания или перепечатывания историй болезни, разгадывание, зачастую нечитаемых, дневниковых записей лечащих врачей.
Первые результаты внедрения медицинской информационной системы свидетельствуют о перспективности развития данного направления для ЛПУ и целесообразности присоединения к ней Бюро СМЭ, с возможностью использования общих баз данных районными экспертами.
Использование электронных форм медицинской документации позволяет оперативно и с большой степенью достоверности оценивать состояние здоровья освидетельствуемых, устанавливать причины наступления скоропостижной смерти, в значительной мере укорачивает сроки проведения исследований за счет облегчения процедуры оформления документов и оперативности получения медицинских сведений.
