Механизм разрывов мозжечкового намета и серпа плода с позиций пространственной геометрии

Publication in electronic media: 12.07.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/728
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18

г. Красноярск

Разрыв мозжечкового намёта является одним из проявлений родовой травмы и наиболее частой причиной субдуральных кровоизлияний со смертельным исходом (Астринский С., Кестнер А., Меленевская З., 1931; Власюк В. В., 2009; Beneke R., 1910; Schwartz P., 1964). Разрывы мозжечкового намета составляют 80—85 % всех смертельных родовых травм (Гуревич П. С., Сорокин А. Ф., 1989). В настоящее время большие разрывы тентория встречаются редко, чаще наблюдаются надрывы и разрывы небольших размеров, которые не приводят к столь массивным кровоизлияниям. Дети могут выживать, хотя нередко с неврологическими последствиями, и становятся инвалидами.

Края перегородочных частей твердой мозговой оболочки выдерживают растяжение до 30% длины. Возможны как односторонние разрывы, так и двусторонние. Чрезмерное растяжение краев намета возникает при «сдвиговом» переломе сквамалатерального синхондроза со смещением нижнего края чешуи затылочной кости в полость черепа с давлением на верхнюю часть (лямбдовидный шов) теменных костей. Асимметричность и сторона давления определяется видом асинклетизма, а односторонний разрыв происходит со стороны противоположной «проводной точке», что полностью совпадает с данными полученными В.В. Власюком (1981, 2009). В своих исследованиях он отметил четкие закономерности повреждений намета:

• первая закономерность: при центральном расположении «периостального застоя» возникают преимущественно двусторонние повреждения тентория (разрывы и кровоизлияния); при асимметричном расположении «периостального застоя» достоверно чаще, чем при центральном, возникают односторонние или преимущественно односторонние разрывы мозжечкового намета и кровоизлияния в нем.
• Вторая закономерность: односторонний разрыв мозжечкового намета или его разрыв большей величины локализуется на стороне, противоположной той, куда смещается «периостальный застой».

Утверждения некоторых исследователей, что края намета в родах рвутся в результате натяжения серпа при увеличении размеров черепа не нашли научного подтверждения. По их мнению уменьшаются фронто-окципитальный и битемпоральный размеры головы, увеличивается ее вертикальный размер, уменьшается большой родничок, расширяются височные швы, натягиваются серповидный отросток и мозжечковый намет.

Череп это объемная составная пространственная фигура, которая должна пройти через отверстие меньшего диаметра. Он состоит из плоско-вогнутых костей с подвижными соединениями (синдесмозы), часть из которых жестко фиксировано к не деформирующемуся основанию многократно меньшего размера. Причем наиболее выступающие части (теменные кости) подвижны по всему периметру. В процессе родов одновременное циркулярное давление на уровнях наиболее выпуклых частей (лобные и теменные бугры), давление сверху вниз краями внутреннего зева (теменные и затылочная кость) и давление снизу вверх на основание черепа, обуславливают сжатие по синдесмозам, что приводит к захождению краев костей друг за друга, уменьшая объем мозговой части черепа (что и должно произойти физиологически). Полушарная форма плоских костей свода черепа (при условии сохранения их целостности) и направление действия сдавливающих сил способствуют уменьшению всех размеров головы (в том числе и вертикального). В результате этого расстояние от петушиного гребня до тинкториальной вырезки уменьшается (т.к. диаметр условного шара уменьшается, а не увеличивается), серп ослаблен и не может натянуть намет. Только при переломе теменных костей (что возможно только при их разгибании из-за застревания головы) создаются условия для натяжения серпа и описанной авторами деформации черепа, и механизма разрыва мозжечкового намета и то обязательно с сочетанием частичного отрыва серпа от петушиного гребня. Ссылки на долихоцефалическую деформацию черепа у родившегося ребенка не корректны (Власюк В.В., 2009), т.к. череп с уже разорванным наметом и переломами синхондрозов затылочной кости проходит 3-й момент периода изгнания родов, когда происходит разгибание головы в условиях снижения механического давления сверху вниз на свод. В этом момент периода изгнания, при затылочном предлежании, череп действительно увеличивается в вертикальном размере и принимает долихоцефалическую форму.

Разрыв мозжечкового намета может распространяться медиально на прямой синус, латерально - на поперечный. Разрыв может повреждать нижний сагиттальный синус. Повреждение указанных синусов вызывает субдуральное кровоизлияние.

Разрыв серповидного отростка, более прочного, чем мозжечковый намет, наблюдается реже разрывов тентория, с которыми он часто сочетается, и обычно возникает при тяжелой родовой травме, родовспомогательных операциях, тазовых предлежаниях и др. Разрывы серпа встречаются в 2,5 - 8 1% случаев смертельных родовых травм (Гуревич П. С., Сорокин А. Ф., 1989).

Интрадуральные кровоизлияния в серпе, области стока пазух и по ходу поперечных синусов, разрывы серпа полностью коррелируют с конфигурацией головы. При захождении теменных костей друг на друга по стреловидному шву более чем на 10% происходит расслоение листков серпа по ходу сагиттального синуса, что проявляется интрадуральными кровоизлияниями. Расслоение сходит на нет на уровне большого родничка и его максимум в условном центре теменной области. При наличии лобного шва расслоение листков распространяется до петушиного гребня. Усиливает расслоение прогнувшаяся в «проводной точке» чешуя затылочной кости, что обуславливает натяжение твердой мозговой оболочки с расслоением парусов мозжечкового намета и пристеночной твердой мозговой оболочки по ходу поперечных синусов, и листков серпа в зоне прогибания. Интрадуральные кровоизлияния в задней черепной ямке от поперечных синусов иногда распространяются до большого затылочного отверстия, и смыкаются с кровоизлияниями в задней атланто-затылочной мембране. Описанный механизм подтверждается, и выявлением этих же повреждений при не смертельной родовой травме у детей первого года жизни.

Чем более затрудненно прохождение головы по родопроводящим путям, тем больше объем повреждений перегородочных частей твердой мозговой оболочки. Краевые надрывы и разрывы серпа возникают при удлинении вертикального размера головы (Власюк В.В., 2009). Но удлинение вертикального размера возможно только при одноплоскостном действии травмирующих сил навстречу друг другу во фронтальной, диагональной или в сагиттальной плоскостях, при отсутствии давления сверху вниз. В родах на голову ребенка одноплоскостное давление не оказывается.

Возможно удлинение вертикального размера головы в патологических родах только при застревании головы с разгибательной деформацией, сопровождающейся переломами, теменных костей. Краевые надрывы и разрывы максимальны в области прикрепления к петушиному гребню и всегда сочетаются с переломами теменных костей и кефалогематомами.

В отношении кровоизлияний в перегородочных частях твердой мозговой оболочки действуют те же закономерности, что и в отношении разрывов тентория, что так же совпадает с данными В.В. Власюка (1981, 2009).

Список литературы

1. Астринский С., Кестнер А., Меленевская З. К вопросу о травме мозжечкового намета у плода во время родов. «Журнал по изучению раннего детского возраста», 1931, № 2, с. 93-101.
2. В.В. Власюк Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. СПб, "Нестор История", 2009.- 252 с.
3. Власюк В.В., Майер И.О., Охтырская Л.А., Бабуцидзе Т.Я. Перивентрикулярная лейкомаляция у новорожденных и ее танатогенетическое значение. Педиатрия, 1981, №11, с. 32-36.
4. Гуревич П.С., Сорокин А.Ф. Перинатальная патология. - В кн.: Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. Руководство в 2 томах, т.1. Под ред. Т.Е. Ивановской и Л.В. Леоновой. - М., 1989, с. 38-121.
5. Парилов, С.Л. Биомеханизм внутричерепной и спинальной родовой травмы ребенка при переднем виде затылочного предлежания с позиции судебной экспертизы / С.Л. Парилов, В.А. Клевно // Суд.-мед. экспертиза. - 2008. - № 1. – с. 47-52.
6. Парилов С.Л., Дифференциальная диагностика родовых и постнатальных повреждений у новорожденных детей в судебно-медицинской практике / С.Л. Парилов, В.И. Чикун, А.И. Зорькин и др. // Информ. письмо РЦСМЭ, исх. № 1253/01-07. – М., 2003. – 9 с.
7. Beneke R. Uber Tentoriumzerreissungen bei der Geburt. Verh. Dtsch. Path. Ges. 14. Tagung. Erlangen. 1910, s. 46-54.
8. Schwartz P. Birth injuries of the newborn. Jena: Springer Verlag, 1964.- 552 p.