О проблемах экспертной оценки случаев несмертельной черепно-мозговой травмы по медицинским документам

Publication in electronic media: 05.07.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/720
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18

г. Кемерово

В повседневной практике судебно-медицинским экспертам все чаще приходится оценивать различные телесные повреждения только по медицинским документам, предоставляемыми органами дознания и следствия. Невозможность личной явки и обследования самих потерпевших при этом оговаривается в направительных документах. Такой вид экспертиз традиционно являлся одним из наиболее сложных и трудоемких. И еще несколько лет назад экспертизы без личной явки пострадавшего были достаточно редки, а круг решаемых вопросов ограничивался, как правило, квалификацией степени тяжести и определением давности и вероятного механизма формирования повреждений. Но в настоящее время ситуация изменилась, и не в пользу судебно-медицинской экспертной службы. Количество экспертиз, в том числе проводимых только по медицинским документам, неуклонно возрастает. Так, в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы в 2010 году было проведено 7085 экспертиз и обследований потерпевших, а в 2011 году – уже 8065, т.е. нагрузка в целом возросла на 13,8%. Из них без личной явки в 2010 году проведено 862 экспертизы, а в 2011 году – 1275 (на 47,9% больше). Таким образом, если в 2010 году доля экспертиз, проведенных по медицинским документам, составляла 12,1% от общего объема работы отдела экспертизы потерпевших, то уже в 2011 году этот показатель вырос до 15,8%. При этом ужесточаются сроки производства экспертиз, множатся и усложняются вопросы, предлагаемые к экспертному решению.

Одной из наиболее часто встречающихся несмертельных черепно-мозговых травм, требующих экспертной оценки, является сотрясение головного мозга. Из 500 экспертиз без личной явки, проведенных за 3,4 кварталы 2010г и 1 квартал 2011г, в 98 случаях (19,6 %) был выставлен клинический диагноз «Закрытая ЧМТ в виде сотрясения головного мозга»: в 30 случаях как самостоятельная нозологическая единица, и в 68 – в сочетании с травмой других областей тела. Во всех этих наблюдениях нами был проведен детальный анализ; при этом акцент делали на информативность первичной медицинской документации в части, касающейся сотрясения головного мозга: полноту описания жалоб, повреждений и клинической симптоматики, как в момент обращения за медицинской помощью, так и в ходе дальнейшего лечения.

Сотрясение головного мозга – это наиболее легкая форма диффузного поражения головного мозга, с преходящими кратковременными функциональными расстройствами деятельности головного мозга и без макроструктурных изменений мозговой ткани. Известно, что сотрясение головного мозга сопровождается характерными жалобами на амнезию, диффузные головные боли, головокружение, общую слабость, чувство звона и шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна, снижение памяти и внимания, апатию и подавленность. Больные отмечают усиление головной боли и появление болей в глазных яблоках при открывании и движениях глаз, а также усиление боли в области лба и глазных яблок при ярком свете (симптомы Гуревича и Манна), расхождение (дивергенцию) глазных яблок при попытке чтения. Объективно выявляются ортостатический феномен Гуревича (нарушение статики при движении глазных яблок, а именно склонность к падению назад при конвергенции и взгляде вверх, падению вперед при дивергенции и взгляде вниз), лабильность тонуса сосудов лица, гипергидроз ладоней и подошв стоп. В неврологическом статусе могут выявляться неврологические "микросимптомы" – нестойкие парезы нижних ветвей лицевого нерва (легкая асимметрия углов рта за счет сглаженности носогубной складки, легкая асимметрия лица при оскале зубов) и подъязычного нерва (легкая девиация кончика языка); лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, снижение и даже выпадение брюшных и кремастерных рефлексов, слабость конвергенции и преходящий мелкоразмашистый горизонтальный нистагм различной интенсивности; легкие оболочечные знаки. Нередки положительная пальценосовая проба, атаксия в позе Ромберга, тремор век и пальцев вытянутых рук в этой позе, симптом Маринеску Радовича (ладонно-подбородочный рефлекс). Могут наблюдаться быстро преходящее легкое сужение (миоз) и расширение (мидриаз) зрачков при сохраненных реакциях на свет. Выявляется некоторое снижение роговичных рефлексов. Со стороны сосудов сетчатки выявляется так называемая ангиопатия – расширение, извитость и полнокровие вен, неравномерность их калибра, отек сетчатки, сужение артерий, стушеванность границ дисков зрительных нервов. Никакие из выше перечисленных жалоб и симптомов не обнаруживаются у потерпевших постоянно, и возможны самые разные их комбинации. Но выявление их не требует наличия дорогостоящего оборудования и уникальных инструментов, следовательно, возможно в любом ЛПУ.

Результаты анализа первичной медицинской документации показали следующее. В 68 случаях предоставлены медицинские карты; остальные 30 документов в форме справок. Обращения за медицинской помощью по лечебно-профилактическим учреждениям г. Кемерово распределились следующим образом (табл. 1):

Таблица 1. Распределение исследованного материала по лечебным учреждениям

В 5 случаях потерпевшие обратились в ЛПУ после дорожно-транспортных происшествий, в остальных 93 – травма носила бытовой или криминальный характер. В МУЗ ГКБ №2 только 3 диагноза «СГМ» выставлены врачом–неврологом, остальные 44 – травматологом, и все – без дальнейшего динамического наблюдения неврологом. В МУЗ ГКБ №3 все 43 диагноза «СГМ» выставлены врачом-нейрохирургом. Один диагноз в МУЗ ГКБ №11 выставлен также травматологом. Таким образом, в 52 случаях (53%) обращений диагноз «сотрясение головного мозга» был выставлен не врачами-специалистами – неврологом или нейрохирургом. Однако и прием нейрохирурга не гарантирует полноценного оформления медицинских документов. И здесь следует остановиться более подробно на проблеме, безусловно актуальной сегодня. Речь идет о широком и повсеместном внедрении компьютерного оснащения, в том числе и в ЛПУ, в результате чего ведение медицинских документов принимает формальный характер. Наглядной иллюстрацией может служить запись о первичном приеме в одной из изученных медицинских карт, в МУЗ ГКБ № 3, женщины, 35 лет, после автодорожной аварии (компьютерный текст, приводится дословно, с сохранением стиля и орфографии): «…Жалобы – нет. Локальный статус: отек, болезненность при пальпации мягких тканей лобной области слева. Неврологический статус: сознание - ясное, адекватна. Зрачки – равны. Фотореакция - живая. Нистагм - нет. Глазодвигательные нарушения - нет. Лицо - симметрично. Лицевой нерв - нет парезов. Язык - по средней линии. Сухожильные рефлексы - живые, = с рук и ног. Мышечный тонус -обычный в руках и ногах. Парезы конечностей - нет. Патологические рефлексы нет. Менингеальная симптоматика - нет. Координаторные пробы - выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива. Корковые функции - нет нарушений. Вегетативные пробы - положительная пульсовая проба. Эхо-ЭГ: Дислокации М-Эхо не выявлено. Рентгенография черепа: Без травматических изменений. Диагноз: Автодорожная травма. Легкая ЗЧМТ.: Сотрясение головного мозга. Шейный остеохондроз, травматический срыв компенсации. Ушиб мягких тканей головы.»

Последующий период пребывания в стационаре отражен в дневниковых записях подобным же образом, как и диагноз при выписке. Все проанализированные медицинские карты из данного медицинского учреждения заполнены однотипно. Как видно, диагноз «сотрясение головного мозга» ставился без объективных признаков его подтверждающих, т.е. полностью отсутствовала неврологическая симптоматика, характерная для данного вида черепно-мозговой травмы. В целом же по всем ЛПУ врачом-офтальмологом потерпевшие осматривались в 18% случаев, рентгеновское исследование позвоночника проведено в 6%, рентгенография черепа в 67%, Эхо-ЭГ выполнена в 43,8% случаев. Комплексному обследованию подверглись лишь 51% пациентов.

Не вызывает сомнений, что информация, содержащаяся в медицинских документах, пригодна для полноценного экспертного анализа лишь при условии качественного ведения этой документации, оказания помощи в соответствии с существующими стандартами диагностики и лечения. И отнюдь не случайно экспертиза сотрясения головного мозга является одной из наиболее сложных. Скудость объективных клинических данных сама по себе создает значительные трудности для дифференцирования сотрясения головного мозга от шейного остеохондроза, дисциркуляторной энцефалопатии, ушиба мягких тканей головы или вообще от отсутствия травмы головы. Но если первичная медицинская документация представляет собой обезличенные растиражированные компьютерные шаблоны, одинаковые для всех потерпевших, независимо от их возраста, давности травмы, наличия или отсутствия опьянения, и без каких-либо объективных сведений, хотя бы отдаленно подтверждающих ЧМТ и пригодных для экспертной оценки, то роль эксперта сводится лишь к отказу от подтверждения даже и самого факта получения травмы. Что и было сделано во всех проанализированных 98 экспертных наблюдениях.

По нашему мнению, проблема имеет и правовой аспект. Изучив такие медицинские документы, судебно-медицинский эксперт не может подтвердить или исключить сам факт наличия черепно-мозговой травмы и оценить тяжесть вреда здоровью. А между тем, ответы на именно эти вопросы интересуют органы следствия и суда. К сожалению, эта сторона проблемы врачей ЛПУ никак не затрагивает.

Выход из сложившейся ситуации мы видим прежде всего в организации взаимодействия ЛПУ и Бюро СМЭ по вопросам качества диагностики, ведения первичной документации, повышения ответственности врачей-клиницистов, а также в обучении судебно-медицинских экспертов на циклах дополнительного профессионального образования по неврологии.

Список литературы

1. Грудолова Н.А., Тучик Е.С., Хохлова Т.Ю. «Ошибки и упущения в организации и производстве судебно-медицинских экспертиз пострадавшим с сотрясением головного мозга», Медицинская экспертиза и право, 2011, № 5, С.35-37.
2. Саркисян Б.А., Бастуев Н.В., Паньков И.В., Трубченков В.С. Сотрясение головного мозга. Новосибирск, Наука – 2000, - 104с.