Рентгенологическая диагностика родовых переломов костей черепа у новорожденного

Publication in electronic media: 12.07.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/730
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2012 Вып. 18

г. Красноярск

Перинатальные поражения центральной нервной системы являются наиболее часто регистрируемой патологией у детей первого года жизни. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Санкт-Петербурге, частота постановки диагноза "перинатальная энцефалопатия" достигает 712:1000 детей до года (Пальчик А.Б., Шабанов Н.П., 2001). В качестве основного и сопутствующего заболевания данный диагноз выставляется более чем у 90% детей, получающих лечение в специализированных стационарах. В то же время, по данным большинства зарубежных авторов, частота гипоксических поражений у доношенных новорожденных составляет не более 6:1000 и колеблется от 33% до 70% у недоношенных детей.

В клинической литературе не принимаются во внимание механические повреждения нервной системы, которые остаются в тени, становясь сопутствующей патологией. Вероятно, это связано с тем, что представления о биомеханизме повреждения нервной системы ребенка в родах, а так же морфологические маркеры родовой травмы были опубликованы в последнее время (Парилов С.Л., Клевно В.А., 2008; Парилов С.Л., Цывцына Л.Ф., 2009).

Согласно биомеханики периода изгнания плода в родах, повреждения при затылочном и теменно-затылочном предлежаниях возникают в следующей последовательности:

• изгоняющие силы давят на тело плода, прижимая голову к родопроводящим путям; возникает кровоизлияние в мягкие ткани волосистой части головы, под апоневроз и надкостницу в «проводной точке»;
• в «проводной точке» происходит локальное прогибание костей черепа с перерастяжением твердой мозговой оболочки (ТМО) в области стока пазух и интрадуральными кровоизлияниями;
• из-за осевого продольного давления позвоночника снизу вверх нарастают напряжения растяжения в краях синхондрозов затылочной кости со стороны полости черепа, в своде черепа нарастает сжатие со смещением костей по синдесмозам;
• при возрастающем давлении первично возникают конструкционные переломы синхондрозов затылочной кости; в своде черепа формируется выраженная конфигурация головы; в полости черепа - перерастяжение перегородочных частей ТМО с очаговыми интрадуральными кровоизлияниями; исчезновение резервного пространства со сдавлением краями смещенных костей головного мозга;
• при еще более возрастающем давлении возникают «сдвиговые» переломы синхондрозов затылочной кости; свод черепа деформируется по синдесмозам с кровоизлияниями в них; возникают краевые разрывы перегородочных частей ТМО; повреждения головного мозга краями костей свода;
• во втором моменте периода изгнания на давление снизу вверх наслаивается ротация;
• одновременно с костями черепа повреждается шейный отдел позвоночника и спинной мозг.

При родовой травме нервной системы выявляется обязательное сочетание следующих 12-ти повреждений, являющимися морфологическими маркерами:

• кровоизлияния в коже и под апоневрозом волосистой части головы в области «проводной точки» родов;
• кефалогематома в области «проводной точки»;
• повреждения твердой мозговой оболочки области стока пазух;
• выраженная конфигурация головы;
• кровоизлияния в переднюю и заднюю атлантозатылочные мембраны;
• кровоизлияния в связки атлантозатылочных и атлантоаксиального суставов;
• локальные эпидуральные кровоизлияния в позвоночном канале;
• деформация позвоночного столба и кровоизлияния в межсуставные связки шейного отдела;
• повреждения позвоночных артерий;
• гипоксические или травматические повреждения вещества спинного мозга;
• переломы и трещины в краях синхондрозов основания черепа;
• интрадуральные кровоизлияния и надрывы перегородочных частей ТМО (Парилов С.Л., Цывцына Л.Ф., 2009).

При рентгенологическом исследовании переломы костей свода черепа при целой надкостнице у новорожденных не выявляются, но четко определяется кефалогематома.

Поэтому целью исследования явилось выявление рентгенологических маркеров родовых повреждений нервной системы у грудных детей.

Нами было проанализировано 130 рентгенологических снимков новорожденных и детей первого года жизни и 50 судебно-медицинских экспертиз и патологоанатомических вскрытий новорожденных детей за 2000-2009 гг. с родовой краниовертебральной травмой. При анализе рентгенограмм были выявлены следующие рентгенологические признаки повреждения черепа и шейного отдела позвоночника: разрыв сквама-латерального синхондроза затылочной кости, деформация шейного отдела позвоночника, выраженная конфигурация головы (табл. 1).

При анализе экспертиз те же повреждения выявлены во всех случаях.

Таблица 1. Частота встречаемости рентгенологических признаков повреждения черепа и шейного отдела позвоночника у внезапно умерших детей.

Первичные повреждения костей черепа в процессе изгнания в родах возникает в виде разрывных трещин и ступенчатой деформации как раз в синхондрозах между основной и латеральными частями, и чешуей затылочной кости. Деформация шейного отдела позвоночника возникает в результате чрезмерного осевого давления с ротацией позвоночника во втором моменте периода изгнания родов через С_I и С_II на затылочную кость снизу вверх, что приводит к асимметричным надрывам и разрывам связок шейно-затылочного и межпозвоночных сочленений (Парилов С.Л., Клевно В.А., 2008; Парилов С.Л., Цывцына Л.Ф., 2009).

На изученных снимках кефалогематома нам не встречалась, но О.А. Георгиева (2005) и Laroia Nirupama (2006) выявляли до 20% линейных переломов при кефалогематомах. При исследовании свода черепа от 50 новорождённых с поднадкостничными кровоизлияниями, нами выявлено, что любое поднадкостничное кровоизлияние в своде черепа имеет механическую природу и обусловлено исключительно переломом губчатой части кости. Механизм травмы заключается в прогибании кости (костей) в области «проводной точки» в 1-м моменте периода изгнания родов с разрывом формирующихся костных балок и питающих надкостницу сосудов в области максимального сгиба, вплоть до полных переломов костей свода и последующим отслоением и смещением надкостницы относительно кости. Во время перемещения головы плода по родовому каналу тангенциальное давление усугубляет уже сформировавшееся отслоение надкостницы, увеличивая размеры кефалогематомы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что кефалогематома так же является маркером перелома костей черепа.

Рентгенологические особенности черепа новорожденных не позволяют визуализировать деформацию латерально-базилярных и сфено-окципитального синхондрозов черепа, но дают возможность ее предположить, учитывая обязательность 12-ти морфологических маркеров.

По нашему мнению перечисленные рентгенологические признаки согласуются с морфологическими находками и являются рентгенологическими маркерами переломов основания черепа ребенка.

Заключение

При сравнении рентгенологических признаков повреждений черепа и шейного отдела позвоночника с морфологическими изменениями обнаружены следующие закономерности:

• наличие на рентгенограмме деформации сквама-латерального синхондроза затылочной кости позволяет косвенно судит о переломе остальных синхондрозов затылочной кости у новорожденных и детей первого года жизни;
• наличие на рентгенограмме кефалогематомы, либо выявление ее при пальпации позволяет говорить о переломе губчатой части кости свода черепа в условном центре гематомы;
• деформация шейного отдела позвоночника, выявляемая на рентгенологическом снимке, является вторым по значению рентгенологическим маркером родовой травмы у детей;
• рентгенодиагностика указанных повреждений позволяет установить биомеханизм травмы ребенка в родах.

Список литературы

1. В.В. Власюк Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. СПб, "Нестор История", 2009.- 252 с.
2. Георгиева О.А. Кефалогематома у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы: клиника, диагностика, лечение: Дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2005. Машинопись. – 112 с.
3. Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника. - Казань: Татарское кн. изд-во, 1983. - 120 с.
4. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабанов. СПб. Питер, 2001. - 219 с.
5. Парилов С.Л. Биомеханизм внутричерепной и спинальной родовой травмы ребенка при переднем виде затылочного предлежания с позиции судебной экспертизы / С.Л. Парилов, В. А. Клевно // Суд.-мед. экспертиза. - 2008. - № 1. – с. 47-52.
6. Парилов, С. Л. Судебно-медицинские критерии черепно-мозговой травмы при экспертизе новорожденных / С.Л. Парилов, Л.Ф. Цывцына // Актуальные проблемы борьбы с преступностью в Сибирском регионе: сб. матер. ХII Междунар. науч.-практ. конф. – Красноярск, 2009. - ч 3. – c. 164-167.
7. Плахотников А.В. Рентгенологические маркеры черепно-спинальной родовой травмы у детей. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы ». – Москва, 2010. – с. 122.
8. Laroia N, Fereiro DM. "Recognition and management of perinatal stroke". Journal of Neonatology. 2006; 20(2): 134-139.