Анализ смертельных черепно-мозговых травм у детей по Зеленодольскому районному судебно-медицинскому отделению за 1999-2009 г.г.

Publication in electronic media: 04.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/328
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2011 Вып. 2

Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ

В судебно-медицинской литературе уделяется большое внимание черепно-мозговым травмам, но они, в основном, касаются взрослых лиц. Хоть и черепно-мозговая травма у взрослых и детей имеет много общего, но у детей имеет свои особенности.

Был проведен анализ черепно-мозговых травм у детей по актам (заключениям) судебно-медицинских исследований (экспертиз) трупов детей за 10 лет (с 1999 по 2009 г.г.) в Зеленодольском судебно-медицинском отделении, доставленных с мест обнаружений трупов, происшествий, из лечебных учреждений г.Зеленодольска. В анализ вошли случаи черепно-мозговых травм у детей, полученных при транспортных происшествиях, падениях с высоты и воздействиях тупых твердых предметов. Также были проанализированы истории болезни скончавшихся детей, поступивших в судебно-медицинское отделение из травматологического отделения ЦРБ г.Зеленодольска с черепно-мозговыми травмами, а также обстоятельства получения ЧМТ в зависимости от сезона, дня недели, времени получения, пола.

Анализ случаев произведен по следующим направлениям:

• оболочечные кровоизлияния − частота встречаемости гематом, преимущественная их локализация, распределение по возрастным категориям, сочетание гематом с кровоизлияниями в кору, желудочковую систему;
• травмы головы с переломами костей свода и основания черепа, лицевого скелета − частота встречаемости переломов по анатомической локализации и их видов, распределение по возрастным категориям, сочетание переломов с кровоизлияниями в кору, желудочковую систему, с разрывами швов.

Целью исследования явилось установление особенностей ЧМТ у детей разного возраста и сравнительный анализ оболочечных кровоизлияний.

Возрастной показатель у детей был разделен по следующим категориям: 1-3 года, 4-7 лет, 8-12 лет, 13-16 лет. Дети в возрасте до 1 года (2 случая − 2 месяца, 5 месяцев) были включены в категорию 1-3 года.

Таблица. Частота встречаемости черепно-мозговых травм у детей в Зеленодольском судебно-медицинском отделении с 1999 г. по 2009 г.

Как следует из таблицы, общее количество детей с ЧМТ за 10 лет составляет 26.

Из 26 случаев ЧМТ выявлен лишь 1 случай эпидурального кровоизлияния, что составляет 3,8% от всех случаев ЧМТ. Гематома локализовалась в теменной и лобной областях и сопровождалась вдавленным фрагментарно-оскольчатым переломом теменных и лобной костей с повреждением твердой мозговой оболочки при криминальных обстоятельствах (удары тупым твердым предметом по голове ребенку в возрасте 5 месяцев).

За исследуемый срок выявлено 10 случаев субдуральных кровоизлияний, что соответствует 38,5% от всех случаев ЧМТ. При переломах костей свода и основания черепа субдуральная гематома обнаружена в 6-ти случаях (в 2-х случаях черепно-мозговая травма была проникающей), при внутричерепной травме − в 4 случаях. Субдуральная гематома чаще располагалась в теменно-височной (в 30% случаях) и теменно-затылочной областях (в 30% случаях). В возрастном аспекте частота встречаемости субдуральных гематом максимально выражена в 13-16 лет (40% из всех случаев субдуральных гематом).

В 24 случаях из 26 случаев ЧМТ выявлены субарахноидальные кровоизлияния (92,3% от всех случаев ЧМТ), как наиболее часто встречаемые кровоизлияния. Субарахноидальные кровоизлияния встречались при переломах костей свода и основания черепа в 18 случаях (75%), при внутричерепной травме в 6 случаях (25%). При переломах костей свода и основания черепа в 13-ти случаях (72,2%) перелом был линейный, в 3-х случаях (16,7%) − вдавленный, в 2-х случаях (11,1%) − фрагментарно-оскольчатый. Из 6-ти случаев субарахноидальных кровоизлияний при внутричерепной травме в 2-х случаях (33,3%) гематома сопровождалась кровоизлияниями в кору, в остальных случаях описания наличия кровоизлияний в кору, а также в белое вещество, в актах исследований нет. Частота встречаемости субарахноидальных гематом отчетливо увеличивалась в старших возрастных группах, особенно в 13-16 лет − 58,3% от всех субарахноидальных гематом.

Из 26 случаев ЧМТ выявлены 18 случаев переломов костей свода и основания черепа (69,2% от всех случаев ЧМТ). Преимущественный перелом той или иной кости в анализе не прослеживается. Переломы сопровождались разрывами твердой мозговой оболочки в 10-ти случаях (55,6%), причем в 3-х случаях разрывы располагались в теменной области, в 2-х случаях – в лобной области, остальные в различных вариациях. Также при переломах костей свода черепа в 6-ти случаях (33,3%) отмечены разрывы швов: коронарного шва – в 3-х случаях (50%), сагиттального шва – в 2-х случаях (33,3%), ламбдовидного − в 1-м случае (16,7%). Переломы костей свода черепа сопровождались переломами костей основания черепа в 12-ти случаях. Изолированных переломов костей основания черепа в изучаемом материале не имеется. Переломы костей свода черепа распространялись в черепные ямки в различных вариациях, чаще в переднюю и среднюю черепные ямки (41,7%), а изолированно в отдельную черепную ямку лишь в переднюю (8,3%).

В исследуемом материале выявлен лишь 1 случай перелома костей лицевого скелета (3,8% от всех случаев ЧМТ). Данный случай сочетался с грубым переломом костей свода и основания черепа с фрагментацией мозга на уровне продолговатого мозга при железнодорожной травме у мальчика в возрастной категории 13-16 лет.

Из 26 случаев ЧМТ количество детей, поступивших в судебно-медицинское отделение с установленным диагнозом «ЧМТ» из ЛПУ, составляет 9. После получения травмы все дети в короткий промежуток времени были госпитализированы в травматологическое отделение ЦРБ г.Зеленодольска, где в 7-и случаях было проведено оперативное вмешательство по поводу оболочечных гематом. Промежуток времени с момента поступления в лечебное учреждение до констатации биологической смерти составляет: менее 1-х суток − 6 случаев, около 1-х суток − 1 случай, около 4-х суток − 1 случай, около 6 суток − 1 случай. Согласно историям болезни смерть наступила:

• от нарастающего отека головного мозга с дислокацией − в 5-ти случаях;
• от травматического шока 4 степени с ДВС синдромом − в 4-х случаях;
• от постдислокационного поражения ствола мозга с ДВС синдромом − в 1 случае;
• от шока с отеком головного мозга и кровопотерей − в 1 случае.

Каких-либо существенных расхождений по локализации и характеру гематом по данным медицинской документации с результатами судебно-медицинского исследования по данным случаям не имелось.

Была проанализирована структура ЧМТ у детей по видам травм, которая распределилась следующим образом: транспортная (автотравма, железнодорожная травма, мототравма), падение с высоты, воздействия тупых твердых предметов. Наибольшая доля ЧМТ отмечается при автотравме (57,7% от всех ЧМТ − внутрисалонная 50%, наезд 7,7%). Процентная доля ЧМТ по другим видам травм составляет: при железнодорожной травме − 23%, падении с высоты и воздействиях тупых твердых предметов по 7,7%, мототравме − 3,8%.

При анализе частоты встречаемости ЧМТ в зависимости от сезона, дня недели, времени суток установлено, что наибольшее количество черепно-мозговых травм у детей встречается весной и осенью, в выходные дни, днем и вечером, что объясняется наибольшей активностью детей в данное время.

Проведенный анализ показал, что эпидуральная гематома, переломы костей лицевого скелета встречаются у детей редко по сравнению со взрослыми; частота встречаемости эпидуральных, субдуральных и субарахноидальных гематом несколько отличается от данных Т. Т. Шишкова [1] (20,3%, 44,7% и 84% соответственно, что можно объяснить малым количеством изученного материала, разным уровнем жизни, разной популяцией людей и т.д.

Список литературы

1. Шишков Т.Т. Оболочечные кровоизлияния при черепно-мозговой травме в детском возрасте // Судебно-медицинская экспертиза. − 1986. №3.