Профилактика неблагоприятных исходов в неонатологии – важная проблема современного здравоохранения

Publication in electronic media: 03.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/308
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2011 Вып. 2

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Профилактика неблагоприятных исходов в медицинской практике является важной проблемой отечественного здравоохранения, требующей не только изучения, но и выработки конкретных мер, направленных на снижение числа данных случаев. Это, в первую очередь, следует отнести к охране здоровья женщин и новорожденных детей [1,2,3,5].

На основании результатов проведенного исследования можно говорить о том, что преждевременные роды являются решающим фактором для неблагоприятного исхода родов для плода. Это подтверждается и современными литературными данными [5].

По данным ВОЗ, перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 раза выше, чем при родах в срок. На долю недоношенных детей приходится 50% мертворождений, 60% ранней неонатальной и 70% детской смертности.

Вышеизложенное свидетельствует, что высокий процент преждевременных родов свидетельствует о возможной недооценке неблагоприятных факторов на догоспитальном этапе.

Переношенная беременность является фоновым или разрешающим фактором для неблагоприятного исхода беременности и родов, что подтверждает мнение ряда авторов. Согласно литературным данным, синдром нарушения созревания у переношенных детей наблюдается в 30% случаев, а у доношенных детей лишь в 3% случаев. Перинатальная смертность при доношенной беременности составляет 1,1%, а к 44 неделе увеличивается в 6 раз (6-7%). Следовательно, на догоспитальном этапе были допущены значительные недочеты ведения беременных [4,5,6].

Высокий процент анемий свидетельствует как о недочетах работы на догоспитальном этапе ведения беременных, так и низком социальном фоне. На лицо явная недооценка данного вида патологии крови. По мнению ряда авторов, у 40% беременных данное экстрагенитальное заболевание сопровождается поздними токсикозами, у 15–20% роды заканчиваются преждевременно, нередки многоводия и другие осложнения.

Родовой акт часто осложняется несвоевременным излитием вод, аномалиями родовой деятельности и гипотоническими кровотечениями. Железодефицитная анемия во время беременности нередко сопровождается хронической гипоксией и гипотрофией плода. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости выявлять данный вид патологии на ранних этапах беременности в условиях женской консультации, назначать эффективное лечение, проводить анализ контрольных результатов в динамике, выделять группы повышенного риска развития железодефицитной анемии среди беременных.

Пузырный занос относится к сравнительно редкой форме патологии беременности. По данным ряда авторов, частота его колеблется от 0,04 до 0,07% по отношению ко всем беременным. Следовательно, многие врачи недостаточно знакомы с его клиникой, диагностикой и методами адекватной терапии на ранних сроках возникновения пузырного заноса.

Тромбоэмболия легочной артерии - достаточно редко встречающаяся нозология, и влияние лечебных факторов на нее имеет ограниченное значение. Даже заведомо грамотное проведенное лечение далеко не всегда обеспечивает благоприятный исход.

Высокие проценты внутриутробной гипоксии плода (67%) и асфиксии в родах (43%) в известных пределах поддаются коррекции и свидетельствуют о недочетах работы врачей как на догоспитальном этапе ведения беременных, так и на госпитальном этапе. Необходима, по возможности, ранняя диагностика данной патологии, лечение в критические сроки беременности женщин, входящих в группу риска, плановая дородовая госпитализация, мониторинговое наблюдение в родах, щадящее родоразрешение с учетом состояния плода, своевременная неонатальная помощь.

Не вызывает никакого сомнения, что высокий процент гипоксического поражения ЦНС у ребенка необходимо снижать. Гипоксическое поражение плода в среднем составляет 43% всех случаев. По литературным данным, при перинатальном поражении ЦНС у детей длительно сохраняются соматические нарушения, в том числе, в 100% случаев имеется та или иная форма аллергии. По данным ряда авторов, 20–40% всех неврологических расстройств − следствие осложненных родов. Следовательно, необходимо проводить мониторинговое наблюдение в родах, щадящее родоразрешение с учетом состояния плода, грамотное своевременное совместное наблюдение за ребенком педиатром и детским невропатологом, с формированием в дальнейшем групп диспансерного учета.

Внутриутробное инфицирование плода (24%) необходимо снижать до минимальных пределов. По литературным данным, исход родов у матерей с инфекционными фетопатиями неблагоприятный: у 80% детей летальный исход. У выживших обычно отмечается тяжелое поражение ЦНС с отставанием в психомоторном развитии, хронический гепатит. Следовательно, в женских консультациях необходимо проводить разъяснительную работу с женщинами еще до наступления беременности. Необходимо заранее выявлять у будущих матерей очаги инфекции, экстрагенитальные заболевания, проводить санацию очагов инфекции в период обострения во время беременности, проводить необходимое лечение с установленным стандартом терапии в критические сроки беременности, проводить своевременное лечение новорожденного в специализированных детских отделениях.

Родовой травматизм плода (24%) необходимо сводить к минимуму. По данным ряда исследователей, у 80–85% мертворожденных и погибших от разных причин новорожденных обнаруживаются повреждения спинного мозга, особенно шейного отдела, повреждения черепа и головного мозга находят у 20–40%.Основная причина повреждения спинного мозга при родах – тактика ведения родов и травмирующие плод акушерские пособия при большой массе плода, суженном тазе, неоправданной защите промежности роженицы «любой ценой» [6].

Следовательно, при поступлении в родильный дом необходимо заблаговременное составление плана на роды: через естественные родовые пути или методом щадящих операций (операция наложения акушерских щипцов не является щадящей акушерской операцией: при выполнении данной операции у 25–50% новорожденных с кефалогематомой обнаружена трещина черепа). При преждевременных родах необходимо проводить перинеотомию, чтобы не усугублять возможную гипоксию в родах [6].

Вышеизложенное свидетельствует, что на всех этапах ведения беременной необходимо проводить своевременную УЗИ диагностику, проводить тщательный сбор анамнеза женщины, составлять план беременности с учетом факторов риска, заблаговременно выбрать адекватный метод родоразрешения для плода.

Относительно высокий процент гипотрофий плода (24%) свидетельствует о некоторых недостатках работы медицинских учреждений на догоспитальном этапе. Необходимо проводить лечение заболеваний женской половой сферы, лечение и профилактику сердечно-сосудистых и других заболеваний женщин фертильного возраста, предупреждать и проводить раннее лечение токсикозов беременных, объяснять о необходимости соблюдения гигиенических условий труда и быта, исключать профессиональные и привычные вредностей, стрессовые ситуации, нарушающие гестационную доминанту. Необходима своевременная госпитализация женщин для адекватной выработки планов на роды с составлением прогноза, где на первое место вытекает оценка состояния плода. Дистресс ребенка при частичной отслойке плаценты (14% случаев) обусловлен тяжелыми состояниями матери.

Согласно современным данным, в 45% случаев отслойка плаценты происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза, а также вследствие гипертонической болезни, заболеваний почек, сопровождающихся гипертензией, и острых инфекционных заболеваний и травм в родах [6]. Следовательно, для улучшения состояния плода необходимо проводить адекватную родостимуляцию и родовозбуждение, проводить профилактику острой асфиксии плода, быстро заканчивать роды при подготовленных родовых путях, при невозможности быстрого извлечения плода при влагалищном родоразрешении проводить операцию кесарева сечения.

Такие состояния плода, как обвитие пуповиной и короткая пуповина, практически не поддаются врачебной коррекции. По возможности, необходима их ранняя дородовая диагностика, проведение плановой операции кесарева сечения, либо при хорошей акушерской ситуации с учетом индивидуального состояния женщины (подготовленные родовые пути, хорошая родовая деятельность) стремиться к максимально быстрому завершению родов. Врожденные пороки развития (12% случаев), по литературным данным, в структуре заболеваемости новорожденных занимают второе место. Аномалии развития чрезвычайно многообразны, нозологические формы их исчисляются тысячами. При ранней диагностике пороков развития (до 12 недель) необходимо ставить вопрос о своевременном прерывании беременности, при диагностике на сроке до 22 недель – об искусственном выкидыше, при диагностике больше 22 недель необходимо проведение малого кесарева сечения [6].

В дальнейшем, а в некоторых случаях заблаговременно, необходимо медико-генетическое консультирование обоих партнеров с выработкой необходимых рекомендаций.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости использования полученных данных для составления методических рекомендаций для специалистов в области акушерства и гинекологии, а также для врачей-неонатологов.

Список литературы

1. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. // К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в неонатологии / Научные труды IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А.Л.Чижевского». – М., 2008. – С.152.
2. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. // Значение неблагоприятных исходов в медицине / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». – Иваново-Владимир, 2008. – С.74−78.
3. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О, Ромодановский П.О., Чернявская З.П., Черкалина Е.Н. // Исследование нежелательных исходов в медицинской практике / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». – Иваново-Владимир, 2008. – С.278−280.
4. Кирюшенков А.П., Сабуров Х.С. Акушерский семинар. – Ташкент, 1993. – С.123-126.
5. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Черкалина Е.Н. // К проблеме проведения комиссионных судебно- медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерстве и неонатологии / Медицинское право. − М., 2009. − №3. − С.44-46.
6. Терентьева Л.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи. Дисс… канд. мед.наук. – М., 2003. − 193 с.