Основные дефекты ведения медицинской документации в терапевтической практике

Publication in electronic media: 13.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/529
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

О.И.Косухина

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ, г.Москва

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) - источник точной и достоверной информации и является основным юридическим документом. Оформленная в том или ином лечебном учреждении, данная документация характеризует лицо этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы (1,2).

Следует отметить, что любой медицинский документ, в том числе и медицинская карта стационарного больного, прежде всего, является юридическим документом. То есть, он в любую минуту он может стать предметом следственного и судебного разбирательства.

Поэтому заполнение медицинской карты стационарного больного, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение.

Медицинская документация позволяет достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления благоприятного исхода. Так же медицинская документация свидетельствует о недостаточном уровне знаний врача.

Следует помнить, что исправления, использование штриха, наклейки в медицинских документах рассматриваются, как сделанные задним числом.

Существуют определенные стандарты и правила заполнения медицинской документации, однако, проведенный анализ медицинских документов в терапевтическом и кардиологическом отделении одной из клинических больниц города Москвы, выявил ряд недостатков по их оформлению.

В ходе проведения исследования было проанализировано 40 медицинских карт стационарного больного из кардиологического отделения и 54 из терапевтического отделения. Проведенный анализ выявил следующие нарушения ведения медицинской документации:

1. Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. В терапевтическом отделении в 6 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило – 11,11%, а в кардиологическом отделении в 2 из 40, что составило -5%.

Примером вышесказанному может служить следующие наблюдения: У пациентки К., 82 лет не указаны вообще перенесенные заболевания. У пациента А., 57 лет, находящегося на лечении в терапевтическом отделении отсутствует запись о сопутствующем заболевании (хронический пиелонефрит, ремиссия), о чем свидетельствует выписка из стационара, в котором пациент находился на лечении двумя годами ранее.

2. Отсутствие информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций. В терапевтическом отделении этот факт был отмечен в 9 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило 16,67%, а в кардиологическом отделении 7 медицинских картах стационарного больного из 40, что составило -17,5%.

3. Небрежное ведение записей. В терапевтическом отделении это было отмечено в 16 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило - 29,62%; в 7 медицинских картах стационарного больного (12.96%) были обнаружены исправления в дневниках, а также использование штриха. В кардиологическом отделении небрежное ведение записей было отмечено в 9 медицинских картах стационарного больного из 40 (22,5%), в 4 медицинских картах стационарного больного (10%) выявлены исправления, записи на полях о ежедневных назначениях были обнаружены в 3 медицинских картах стационарного больного (7,5%).

4. Необоснованное сокращение в записях. Так терапевтическом отделении слово «норма» фигурировало в 46 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило - 85, 19%. Примером этому может служить такая запись в медицинской карте стационарного больного пациентки Е., 63 лет: «физиологические отправления в N». Сокращения в записях было отмечено в 23 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило - 42,59%. В кардиологическом отделении подобные сокращения было отмечено в 12 медицинских картах стационарного больного из 40 (25,7%). В дневниковых записях встречались фразы типа - «Общее состояние без особенностей». Также в кардиологическом отделении были отмечены сокращения в записях в 8 медицинских картах стационарного больного из 40 (20%). Примером этому может служить медицинская карта стационарного больного З., 56 лет: «Состояние на момент осмотра уд-ное, Ps 68 в ‘; Ч ДД- 16 в ‘; АД-140/70. Жалобы abs…».

5. В медицинских картах стационарного больного не было освещено лечение проводимое ранее. В терапевтическом отделении было выявлено 2 случая из 54, что составило 3,7%. При анализе медицинской документации в кардиологическом отделении подобных случаев не обнаружено.

6. Отсутствие обоснования на проведение дополнительных методов исследования, отсутствие их результатов. Так в терапевтическом отделении отсутствовало обоснование в 2 случаях из 54 (3,7%). Примером этому может служить сведения из медицинской карты стационарного больного К., 55 лет, которому было назначено УЗИ брюшной полости и почек, но нет обоснования лечащего врача или специалистов- консультантов. Отсутствия результатов дополнительных методов исследования выявлено не было. При анализе медицинской документации случаев отсутствия обоснования выявлено не было. Однако, было отмечено отсутствие результатов лабораторных исследований, так в 1 медицинской карте стационарного больного был назначен общий анализ крови от 24.12.10, а результата нет (срок проведения исследования и выдача результатов -1 день). Помимо того в 1 медицинской карте стационарного больного отмечено, что было проведено ЭХО-КГ, но нет описания результата данного метода исследования.

7. Несоответствие указанного диагноза, описанной в клинике заболеваний. Так в терапевтическом отделении в одной медицинской карте стационарного больного из 54 , пациентке Р.,54 лет был поставлен диагноз: «Очаговая С4-С5 нижнедолевая пневмония справа средней степени тяжести». Однако, объективно описано следующее: «Перкуторный звук над всей поверхностью нижней доли правого легкого притуплен, голосовое дрожание усилено, феномен бронхофонии положительный…» Из данного описания следует, что процесс поражает всю долю, что не соответствует диагнозу очаговой пневмонии, а описание притупления перкуторного звука необходимо проводить по анатомическим линиям. Следует отметить тот факт, что в кардиологии данных нарушений не выявлено.

8. Отсутствие данных об аллергоанамнезе, наследственных заболеваниях, оперативных вмешательствах. При анализе медицинских карт стационарного больного в терапевтическом отделении подобные сведения отсутствовали в 6 случаях из 54 (11,11%). В кардиологии: данные сведения отсутствовали в 3 медицинских картах стационарного больного из 40 (7,5%). Несоответствие данных было выявлено в 1 случае из 40 (2,5%). Так в медицинской карте стационарного больного А., 62 лет из выписки ГКБ 40, в которой он находился в 2008году, по поводу операции аппендэктомия, указано непереносимость новокаина в виде аллергической реакции (отек Квинке). При настоящей госпитализации данные сведения отсутствуют.

9. Неполное ежедневное описание состояния больного по всем органам и системам. В кардиологическом отделении было отмечено 10 случаев из 40 (25%), выявлено неполное описание в обследовании пациента с существенными сокращениями в виде фраз: « без особенностей… и в норме…». В терапевтическом отделении отмечено 12 подобных случаев из 54 (22, 22%). Однако, следует отметить правильность и полноту оформления диагнозов в кардиологическом отделении.

Примером может служить случай с больной А., 53 лет., которой был выставлен клинический диагноз: «ИБС: Острый Q образующий передний распространенный инфаркт миокарда от 23.12.2010г. Атеросклероз, кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. НК1 . ГБ 3 стадии. М КБ. Гистерэктомия в 1983 году. Секторальная резекция левой молочной железы по поводу мастопатии.». Не менее полными были выставлены клинические диагнозы и другим больным: «Острый вирусный миокардит. НК1. Гиперхолистеринемия. АГ 3 стадии, 4 степени, очень высокий риск. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма средней тяжести течения, вне обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 2 степени. Холицистэктомия в 2003 г. Удаление матки с придатками в 2008 г. Обострение хронического фарингита. Ожирение 1 степени», «ИБС: не Q образующий переднее-боковой инфаркт миокарда от 16.12.10г. Атеросклероз коронарных артерий. Пароксизм. Форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 16.12.2010г. НК 2 А. АГ 3 степени. 4 стадии, высокий риск. Хронический необструктивный бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 3 степени. Язвенная болезнь 12-и перстной кишки. Ушивание прободной язвы 12-и перстной кишки в 1975 году. Хроническая гипохромная анемия средней тяжести. ДЭП, компенсация».

На основании вышеизложенного можно сделать выводы о ведении медицинской документации в терапевтическом стационаре:

1. Небрежное ведение записей, неразборчивый почерк, исправления.
2. Неполное обследование больных при описании в дневниках ежедневных осмотров.
3. Отсутствие данных о перенесенных заболеваниях, наследственности, аллергооанамнезе.
4. Выставленный диагноз не соответствует описанной клинической картине.

Следует отметить, что при изучении медицинской документации, что практически в 100% случаев имеются дефекты при их оформлении. Диапазон ошибок крайне широк - от недочетов до серьезных нарушений, которые могут повлечь за собой:

• неверно установленный диагноз;
• несоответствие диагноза описанию клинической картины;
• неверно выбранный метод лечения.

На основании проведенного исследования и вышеизложенного материала, можно сделать вывод о том, что в ряде случаев становится невозможно разобраться в истиной ошибке врача, как в ошибке в диагностики, так и в неправильном последующим лечении. В любом случае, нарушения в документах, как правило, расцениваются не в пользу врача стационара. Для суда, такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решения в пользу пациентов.

Использованные источники

1. Fine M.J., Auble T.E., Icaly D.M. et al/New.Engl.J.Med-1997- V.336- Р.243-250.
2. Бова А.А., Метельский С.М. Стандарты диагностики и лечения больных пневмониями в вооруженных силах. – МО РФ., 2001.