К вопросу об определении давности образования внутричерепных гематом

Publication in electronic media: 12.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/511
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

А.Н.Борзова

ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы», г.Москва

Одной из наиболее актуальных проблем судебной медицины в настоящее время остается определение давности образования внутричерепных кровоизлияний, образующихся как при черепно-мозговой травме (ЧМТ), так и при цереброваскулярных болезнях (ЦВБ).

Различают следующие виды внутричерепных кровоизлияний: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые. Механизм их возникновения различен и достаточно глубоко исследован как при черепно-мозговых травмах, так и при острой недостаточности мозгового кровообращения.

По клиническим данным, эпидуральные гематомы наблюдаются в 0,6-3% всех черепно-мозговых травм [1]. На судебно-медицинском секционном материале этот вид кровоизлияний обнаруживают чаще: от 11,1+/-2,2% до 32% [2;3.]. Эпидуральные гематомы чаще возникают при переломах костей черепа с повреждением оболочечных артерий, реже диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грануляций, гематомы можно обнаружить в любой возрастной группе [13]. В литературе имеются данные о случаях образования эпидуральных гематом, при отсутствии повреждения костей черепа. По данным В.Г.Науменко, было несколько случаев образования эпидуральной гематомы у людей в возрасте старше 60 лет, страдавших выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга. У них вне места приложения силы была обнаружена небольшая тонкопластинчатая эпидуральная гематома, источником кровотечения были поверхностные вены твердой мозговой оболочки [3].

Происхождение субдуральной гематомы (СГ) обычно связано с травмой, но в одних случаях она может являться провоцирующим фактором, а в другом - непосредственно причиной кровоизлияния [4]. На вскрытии внутричерепные гематомы как следствие черепно-мозговой травмы выявляются в 15-35 % случаев, из них субдуральные гематомы – в 22,8-35,8 % [5]. По последним данным относительная частота встречаемости СГ в общей структуре судебно-медицинских и паталогоанатомических вскрытий составляет 4% [6;7].

Особое место в проблеме внутричерепных кровоизлияний занимают подпаутинные кровоизлияния (субарахноидальные кровоизлияния - САК). САК представляет собой один из самых распространенных видов внутричерепных геморрагий, которые встречаются при черепно-мозговой травме. Внутримозговое кровоизлияние является наиболее тяжелым осложнением различных заболеваний сосудов головного мозга. На основании изучения серийных срезов мозга доказано, что разрыв сосуда происходит на участке атеросклеротической бляшки или аневризмы [16]. По данным З.Л.Лурье (1959), гипертоническая болезнь является причиной внутримозговых кровоизлияний. Lazorthes рассматривал внутримозговое кровоизлияние как осложнения заболеваний сосудов мозга: аневризм, ангиом, сосудистых опухолей, травм и заболеваний крови [15].

В настоящее время в судебно-медицинской практике эксперты-танатологи в большинстве случаев для определения давности внутричерепных гематом используют лишь результаты макроскопического и гистологического исследований.

Также с целью определения давности черепно-мозговых травм рядом исследователей был проведен анализ травматических внутричерепных гематом с применением биохимических и биофизических методов [9]. Были предприняты попытки установления давности хронической субдуральной гематомы с помощью гистологического исследования образцов, удаленных во время операции [10].

Многие исследователи проводили биохимические методы исследования для определения содержания метгемоглобина в кровоподтеках и пятнах крови для установления давности их происхождения [8;11;12.]. Также впервые были проведены комплексные биохимические исследования по определению содержания гликогена в печени, миокарде, скелетной мышце; глюкозы в сыворотки крови; активности общей лактатдегидрогеназы, концентрации метгемоглобина (MetHb) в гематоме; количества миоглобина (MHb) в сыворотке крови и моче у лиц, скончавшихся от черепно-мозговой травмы в различные сроки после получения травмы.

Выявлена и доказана избирательная чувствительность методов биохимических исследований на определенных этапах посттравматического периода, возможность применения их для диагностики образования травматических внутричерепных кровоизлияний и дифференциальной диагностики от нетравматических внутричерепных кровоизлияний при остром нарушении мозгового кровообращения. Разработаны математическая модель для определения времени образования травмы по уровню глюкозы в сыворотке крови при травматических внутричерепных кровоизлияниях, график регрессии для определения давности образования внутричерепных кровоизлияний после причинения травмы по уровню глюкозы в сыворотке крови.

Однако полученные разработки исследователей в данной области не получили практической значимости, так как их интерпретация сложна для понимания, а реализация затруднительна.

Таким образом, можно констатировать, что в современной судебной медицине не существует абсолютно надежных и точных критериев определения давности образования внутричерепных гематом, что и определяет актуальность этих исследований.

Вместе с тем, в последние годы в судебной медицине стремительно развиваются дополнительные методы исследования, основанные на достижениях современной науки и техники. В частности, это касается биохимических методов исследования, и если раньше они позволяли получать данные только о содержании глюкозы и гликогена в органах и тканях, в крайних случаях - определение миоглобина, то в современных условиях, при наличии аппаратуры и реактивов, стало возможным расширить спектр других показателей, в частности определение содержания метгемоглобина (MetHb) в крови, глюкозы в сыворотке крови, содержания MetHb во внутричерепных кровоизлияниях, содержания тропонина в крови бедренной вены, перикардиальной жидкости. Данные методы исследования в клинической практике применяются относительно давно и значительно способствуют успешному лечению больных и пострадавших с различными формами внутричерепных гематом, однако в судебно-медицинской практике данные методы исследования только начинают внедряться.

Одной из последних работ, посвященной изучению давности образования внутримозговых кровоизлияний при черепно-мозговой травме, является работа Л.Н.Бадмаевой, в которой она провела ряд биохимических исследований, основанных на комплексных биохимических показателях тканей и биологических жидкостей [14 ].

Применение биохимических методов исследования, по мнению автора, наиболее целесообразно при определении давности образования внутричерепных кровоизлияний. При этом показателем давности образования гематом может служить количество метгемоглобина в них. Для правильного учета новообразования метгемоглобина в качестве контрольного исследования может быть использовано определение содержания метгемоглобина в крови из синусов мозговых оболочек. При наличии гематом большого объема целесообразно исследовать как центральную, так и периферическую ее части. Содержание метгемоглобина на периферии гематомы, как правило, в несколько раз выше, чем в центре, что связано с динамикой образования гематомы. Комплексная оценка этих результатов позволяет более точно судить о давности образования гематомы.

Использованные источники

1. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы. – Л.: Медицина, 1973. – 296 с.
2. Попов В.Л. Морфологическая характеристика и судебно-медицинская оценка травматических субарахноидальных кровоизлияний: Автореф. дисс…д-ра мед. наук. Л., 1980. - С. 23.
3. Науменко В.Г. Повреждения черепа и головного мозга при воздействии тупыми предметами: Автореф. дисс… д-ра мед. наук – М., 1969.
4. Пиголкин Ю.И., Касумова С.Ю., Романов А.Н. Морфологическая характеристика хронических субдуральных гематом. Судебно-медицинская экспертиза. М., 1999. – №1 - C. 11-14.
5. Пиголкин Ю.И., Романов А.Н., Богомолов Д.В., Бибикова А.А. Эпидемиологические особенности смертельных субдуральных гематом в судебно-медицинской практике Судебно-медицинская экспертиза. М., 1992- №3.- С. 12-14.
6. Недугов Г.В. Анализ причин смерти при субдуральных гематомах – Самара: ООО “Офорт”, 2009.- с. 3.
7. Ромоданов А.И., Мосейчук Н.И. // Нейрохирургия.- Киев 1990.- С. 150.
8. Жук Н.В. // Всесоюзный съезд судебных медиков, 2-й. – Минск, 1982.- С. 132-134.
9. Зотов В.Ю., Щедренюк В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга. - Л., - 1984. - С. 199.
10. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. - М., - 1997. - с. 64.
11. Логвиненко А.Г. // Суд.-мед. эксперт. - 1986.- №4. - С. 35-39.
12. Туребаев О.Н. // Суд. - мед. - 1988. - №3.- С. 33-35.
13. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / АМН СССР – М.: Медицина, 1987.- 288 с.: ил., с. 98.
14. Бадмаева Л.Н. Судебно-медицинская диагностика давности травматических внутричерепных кровоизлияний по изменениям некоторых биохимических показателей., автореф. дисс…. канд. мед. наук. - Москва-2004, с. 6-7.
15. Lazorthes G. Lhemorragie cerebrale vue par le neuro-chirurgien. Paris, 1956, С.128.
16. Bagley Ch. Spontaneous cerebral hemorrhage. Arch. Neurol. Psychiat., 1932, 27, 5, с. 1133-1174.