К вопросу о выработке методики изучения деонтологического аспекта деятельности врачей (методологическое обоснование и опыт конкретных исследований)

Publication in electronic media: 13.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/514
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

В.И.Витер, А.С.Димов, О.А.Волкова

Кафедра судебной медицины ГОУ ВПО ИГМА, г.Ижевск

Деонтология, безусловно, – область знания, но является ли она научной сферой знаний? Всякая наука имеет свои признаки: цель, методы, результаты, их повторимость (проверяемость) и применимость на практике, что, как в утилитарном, так и научном смысле является проверкой их истинности, объективности и доказанности. Отрицательный ответ на этот вопрос дается всей практикой деонтологии (Димов А.С., 2008; 2010).

Действительно, четких общепринятых критериев и методов оценки моральных и этических качеств врача не существует, как и нет, по данным ВОЗ, точных критериев оценки пригодности к врачебной деятельности (Акопов В.И., с соавт.,2006).

Специфика врачебной деятельности определяется спецификой объекта, где объектом является не вообще человек, а человек, находящийся в «ущербном» состоянии, страдающем физически и морально. Из этого вытекает, что врач, имея дело с пациентом, во имя интересов дела, должен уважать больного (как и при этом требуется уважения со стороны больного к врачу, что чаще имеет место в силу зависимости его от врача). Неуважение, в частности, выражается еще в бездушном отношении к живому объекту (человеку), т.е. такому же отношению, как к бездушному объекту (предмету). Такое одинаковое ценностное отношение к двум антиподам - предмету и личности, в принципе невозможно у лица, имеющего морально-этический (деонтологический) стержень.

Для установления деонтологических дефектов нужны не эмоции, а факты и доказательства, добытые определенными методами исследования. Мы исходили из того, что деятельность всякого человека (и человечества в целом) определяется двумя предельно широкими явлениями: познанием действительности и ее преобразованием. Профессиональная врачебной деятельность (как частный случай общечеловеческой) есть распознавание болезней (или диагностика) и их преобразование (лечебно-профилактическая работа). Все так называемые организационные, информационные, материально-технические и иные факторы в медицине в итоге все равно реализуются через эти два вида врачебной деятельности. Казалось бы, методологически деонтологии здесь нет места.

Но если исходить из принципа, утверждающего роль этики, морали (и деонтологии) как внеправового (нравственного) регулятора человеческого бытия, то место морали (и деонтологии) очевидно – допускать или нет те или иные явления этого бытия. Иначе говоря, деонтологическое несовершенство врача, проявляется не вообще (абстрактно), а в его двух ипостасях - в его диагностической и лечебной работе. В идеальных случаях этих процессов можно предполагать и идеальное отношение к делу конкретного врача. А устанавливая в этих двух процессах деятельности врача дефекты, мы утверждаем, методом от противного, необходимость противоположных качеств врача. Таким образом, от морального регулятора зависит качество врачебной деятельности, а последнее профессионально и социально значимо в силу прямого его влияния на объект.

Поэтому первейшей задачей стоит необходимость дать определение (возможно пока не идеальное) каждого критерия, для однозначного его понимания, а на основе этого вести количественный учет, тех или иных деонтологических проявлений. В этом отношении крайне уместно напоминание Я.С. Циммерманом мнения выдающегося клинициста В.Х. Василенко, что «Точная терминология (claritas difinionis) характеризует уровень науки и, безусловно, необходима для взаимопонимания», а «отсутствие точной терминологии недостойно науки» (Циммерман Я.С.,2009).

Потребность у врачей иметь точное представление по каждому его нравственному свойству реализована в очень своеобразной работе начальника С-Петербургского городского бюро судмедэкспертизы, в которой он, опираясь на христианскую и светскую нравственность, приводит широкий спектр этих общечеловеческих свойств (Лаврентюк Г.П.,2009). Но к работе есть два пожелания. В ней в основном использовано толкование этих терминов по словарям С.И. Ожегова и/или В.И. Даля, то есть не привнесено ничего нового. Но самое главное, не дано методов их выявления, и они остаются недоступными для их поиска в ходе анализа деонтологических дефектов врачевания.

Так при анализе причин врачебных диагностических ошибок часто используются такие понятия как: неграмотность, небрежность, невнимательность и другие, но толкование их не приводилось, а авторы исследований предлагали лишь отдельные иллюстрации. Целенаправленных исследований деонтологических аспектов врачевания и их количественных сторон почти не встречается. Например, среди боле 100 определений медицинских и юридических терминов и понятий, применяемых судебными медиками (Акопов В.И.,2004; Пашинян Г.А. с соавт.,1996) лишь единичные касаются этических сторон врачевания.

Например, неосторожность – одна из форм вины, которая по УК РФ состоит из двух форм: небрежности и самонадеянности. Если небрежность определяется тогда, когда виновный не предвидел возможности наступления вредных последствий, но должен был и мог их предвидеть, то, что есть самонадеянность? Остается неизвестным. Эти принципиально верные, но достаточно широкие понятия, и потому их сложно учитывать на практике. Кроме того, мы считаем, что грамотный врач в силу своей квалификации обязан учитывать и предвидеть наступления вредных последствий, что было аргументировано нами ранее в работе по сущности врачебных ошибок (Димов А.С.,2008).

Непременно упоминается халатность – ненадлежащее исполнение обязанностей, которое расшифровывается по-разному. Например, оно означает действие (бездействие) медицинских работников, не отвечающее общепризнанным положениям медицинской науки и практики (Акопов В.И.,2004), но чаще как неоказание медицинской помощи: несвоевременное, недостаточное, неправильное.

Двумя методологически крайними (противоположными) причинами врачебных ошибок И.В.Давыдовский (1928) находил невежество и добросовестное заблуждение врача. В первом случае - это не знание элементарных основ, анатомии, физиологии, клиники и т.д. Здесь достаточно ясная квалификация. Во втором случае - определения не существует.

С философских позиций сущность нравственности раскрывается в поступках и формируется поступками же (Кон И.С.,1978), и потому по действиям врача в каждой конкретной ситуации можно известным образом судить о его деонтологическом потенциале. В этом отношении крайне уместно привести позицию классиков диалектического материализма (Ф.Энгельса) в том, что личность характеризуется не только тем, что она делает, но и тем как она это делает (Платонов К.К.,1977); и, что судить о реальных «помыслах и чувствах» можно лишь по одному признаку – действию этих личностей (Матюшин И.Ф., Изуткин А.М.,1983).

В отношении первой ипостаси врача – диагностическом процессе, нами в экспертном анализе 601 диагностической ошибки на догоспитальном этапе ведения больных были выявлены в 78,37 % случаях (Димов А.С.,1982).. Нижеследующие деонтологические ситуации интерпретировались по соответствующим критериям и были выявлены в следующем количестве.

Неграмотность (и/или невежество профессиональное) квалифицировалась тогда, когда выявлялась грубая диагностическая ошибка, вопреки элементарному пониманию патологии человека и порой несовместимая со здравым смыслом, что не было установлено ни в одном случае.

Небрежность была установлена в 19,96% случаях и квалифицировалась тогда, когда врачом были упущены (не получены или не приняты во внимание) целые блоки сведений лабораторного, инструментального или анамнестического плана, а иногда и целиком анамнез.

Невнимательность была в 12,5% случаях и устанавливалась тогда, когда в картине заболевания имелось упущение лишь одного, но демонстративного и существенного факта, повлиявшего на установление ложного диагноза.

Недостаточность опыта (подготовки) было отмечено в 13,31% и квалифицировалось, как неумение врача разобраться в неординарной (неклассической) ситуации у больного.

Самонадеянность (самоуверенность) встретилась в 6,96% случаях и определялась тогда, когда врач при наличии противоречивых данных имел опору в диагностике на более зыбкие и эфемерные из них, т.е. скорее всего, отсутствовала критичность мышления.

Неуверенность была обнаружена в 8,98% случаев и определялась тогда, когда имелся целый ряд подстраховочных диагнозов и/или частая смена терапевтической тактики.

«Узость» специалиста, отмеченная в 6,15% случаях, определялась тогда, когда имелось нераспознание врачом существенного заболевания из «смежной» области, оказавшегося в итоге основной патологией.

Перестраховка была обнаружена в 3,99% случаях и квалифицировалась в том случае, когда в диагностическом заключении обнаруживался акцент в формулировке больше не в сторону истинности и обоснованности диагноза, а в сторону прогностически более опасного заболевания.

Спешка в действиях врача определялась всем ходом ведения истории болезни и была обнаружена в 4,65% случаях как один из элементов действий врача, приведших к ложному диагностическому заключению.

В отношении другой ипостаси врача – лечебном процессе, т.е качестве лечебной работы, следует отметить, что в принципе оценить её сложнее, чем диагностический труд. Это происходит в силу многих причин. Во-первых, имеются различные взгляды (школы) на методы лечения, во-вторых, нельзя не учитывать доступность этих методов и лекарственных средств, в-третьих, нельзя не учитывать опыт каждого врача, в-четвертых – состояние организма «приемлющего или не приемлющего» предписанные лекарственные средства (ЛС). Наконец, практика показывает, что смерть или выздоровление больного возможны и «вопреки» адекватному лечению или его отсутствию.

На сегодня универсальных методов оценки лечебного процесса не существует. По-видимому, в качестве критериев оценки будут полезны так называемые стандарты (или протоколы) лечения того или иного заболевания. В этом случае возможна лишь количественная оценка лечения как полного (на 100%) или частичного (на 10-25-50-75%), что и проводится по медико-экономическим стандартам врачами-экспертами страховых компаний.

Мы полагаем, что следует разработать критерии общей её оценки - деонтологической, пригодной для всех видов заболеваний. Конечно, в связи с этим они будут предельно общи и, следовательно, иметь медико-философскую суть, которая давно известна и содержание которой заключается в двух диалектически противоположных и предельно широких деонтологических понятиях - «исцели» (помоги) и «не навреди». Эти этические и одновремённо материальные категории, отражающие воздействие на здоровье и работоспособность больного, до сих пор не имеют своих количественных оценок, следовательно, информационной основы и потому остаются вне научного исследования.

В этом плане следует рассмотреть возможность понимания наиболее часто обсуждаемых категорий.

Неграмотность (или невежество профессиональное) заключается в незнании (что имеет место и у «целителей» без медицинского образования) или грубых пробелов в подготовке, и нами квалифицировалось в том случае, когда в целом лечение наносило прямой вред, ухудшало состояние больного и течение заболевания, или даже способствовало смерти.

Неграмотность квалифицировалось и в том случае, когда при известном диагнозе не проводились целенаправленного (патогенетического) лечения основного заболевания (синдрома), как прогностически наиболее опасного, а имелась терапия осложнений, сопутствующих состояний, которая «не навредила» и/или «случайно» была полезной.

Это обнаруживалось при игнорировании лекарственных средств (ЛС), имеющих статус «директивного» (обязательного) применения, например, иАПФ при ХСН, β-адреноболокаторов при ИБС, тиазидных и тиазидоподобных мочегонных при АГ, антибиотиков при пневмонии и т.д. Их неприменение предлагается рассматривать как отказ в помощи больному.

Небрежность (как халатность), квалифицировалоись в том случае, когда лечебные мероприятий были полноценны, но односторонни, т.е. были упущены целые направления (блоки) в терапии основного (и/или конкурирующего) заболевания, что привело либо к переходу заболевания в более тяжелую фазу течения, либо осложнениям, либо непосредственно к смерти (шок, отек лёгких или мозга, острая или декомпенсированная ХСН, кровотечения и т.д.).

Например, при лечении тяжелой ВП, имеющей системный характер поражения внутренних органов, при наличии достаточной антимикробной и дезинтоксикационной терапии, как правило, отсутствовала кардиотоническая, мочегонная и экстракорпоральная и другие виды помощи.

Небрежность (как самонадеянность) заключалась в формально правильном и всестороннем наборе средств воздействия, но по существу в «неактивном», "суррогатном" или «иммитационном» характере терапии, когда выбор средств и «агрессивность» дозировок был весьма осторожен – больше в плане «не навреди», чем «исцели».

Невнимательность - устанавливалась тогда, когда в терапии основного заболевания или его осложнения имелось упущение какого-то одного, но демонстративного явления, представляющего собой одну из сторон страдания больного.

Недостаточность опыта (подготовки) – неумение разобраться в неординарной (неклассической) лечебной ситуации у больного. Например, по вопросам несовместимости, противопоказаний, опасности или даже непоказанности ЛС.

Самоуверенность – неверная оценка состояния больного, переоценка саногенетических возможностей организма, опора на саморазрешение процесса. Например, лечение эмпиемы плевры без пункции; лечение ИМ, ТЭЛА и других тромбоэмболий без тромболизиса в первые 6 часов и т.д.

Неуверенность – имеется частая и неоправданная смена терапевтической тактики. Так, например, смена 2 раза в неделю без получения клинического эффекта от ЛС. которое дает его через 7-10 дней.

«Узость» специалиста – недооценка, игнорирование или неумелое использование ЛС, применяемых в лечении существенного (возможно конкурирующего) смежного заболевания.

Перестраховка - полипрагмазия (полифармакотерапия) терапия ЛС без достаточного обоснования, рассчитанная на «авось»-эффект, в целом не вредная и отражающая «активность» и «внимательность» врача.

Конкретный и некоторый количественный анализ этих и других деонтологических упущений приводится на примере летальных случаев от внебольничной пневмонии (ВП) по данным 117 историй болезней стационаров УР в 2004-2006 гг., которые частично были изложенных ранее (Димов А.С. с соавт.,2008; Волкова О.А.,2008).

Первый блок фактов и его интерпретация. В клиническом плане антибактериальной терапия ВП рассматривается как стержневая, и потому её адекватность оценивается как по виду препарата, так и по дозам, путям введения, кратности и своевременности применения и смены антимикробных ЛС, а также по контролю за их эффективностью. Оценить нравственную сторону действий врача по этим данным, можно, например, по таким фактам.

Имелось отсутствие антимикробных терапии (АМТ) в 5 случаях, и ещё 13 случаев, когда она была начато поздно (при стандартах в РФ начинать её в 1 сутки, а зарубежным рекомендация - в первые 6 часов). И это притом, что обнаруживался лейкоцитоз иногда до 16-27109 . Эти 15,4% случаев говорят: либо о не желании помочь больному, что трудно представить; либо, скорее всего, о неграмотности (профессиональном невежестве) .

В 8 (6,8%) случаях при демонстративной неэффективности АМТ не было маневра (нет смены препарата до 10-13 дней, вместо допустимых 2-3). Иначе говоря, иногда почти до 2 недель врачи вели себя пассивно, в основном взирали на страдания больного и объективно способствовали своим бездействием разрушительным процессам в организме.

Недостаточность дозировок была отмечена в 31 случае (26,5%). Реже, в единичных случаях, имелась другая крайность – передозировка. Это можно квалифицировать как недостаточную грамотность, незнание возможностей АМТ.

Особенно часто (33 случая или 28,2%) имела место недостаточная стартовая терапия, причем заведомо неэффективной при тяжелой пневмонии АМТ. Это есть уклонение врача от своих обязанностей, которые попросту имитируются, а также не выполнение приказа МЗ РФ от 1998 г., где в имя жизни больного, четко регламентирована АМТ тяжелой пневмонии.

Строго говоря, с юридической точки зрения – это профессиональная халатность, повлекшая смерть, а с моральной – отказ в помощи на рабочем месте, а не вне лечебного учреждения, где врач, не всегда в состоянии её произвести.

Второй блок фактов и его интерпретация. Данные вскрытий показали, что во всех 117 случаях имелось развитие тотальной (бивентрикулярной) недостаточности кровообращения, проявлявшейся гемодинамическим и токсическим отеком легких, и одновременным отеком мозга, а также выраженными паренхиматозными (дистрофическими) изменениями всех других внутренних органов и в том числе миокарда.

Из них в 46 (39,3%) случаях эта сердечная недостаточность имела безусловный ятрогенный генез в связи проведением не адекватной (избыточной по объему) дезинтоксикационной терапией на фоне указанных выше различных застойных явлений декомпенсации ХСН, что являлось дополнительным и, по-видимому, решающим гемодинамическим фактором летального исхода при относительно сохранной функции системы дыхания.

Более того, дезинтоксикационная терапия проводилась во многих случаях на фоне явлений почечной недостаточности (олигурия или анурия), и, тем не менее, при этом терапия мочегонными средствами в 15 (12,8%) случаях вообще отсутствовала и в остальных 49 (или 41,8%) случае её применения диурез даже не контролировался, т.е. эффект был не известен. Во всех остальных случаях применение мочегонных средств было «символическим» и потому мало результативным. Например, при введении в/в жидкости от 1,5-2,5 л/сутки мочи фиксировалось 150-200-300 мл/сутки и при этом фуросемид назначался монотонно в пределах 40-120 мг в сутки, не говоря уже об отсутствии применения прочих мочегонных средств.

Имитация деятельности налицо, квалифицировать которую следует как направленную против здоровья и жизни больного. В этой ситуации о врачебной подготовленности вновь следует судить, как о не желании помочь больному, что трудно представить, или неграмотности (профессиональном невежестве) .

Третий блок фактов и его интерпретация. В 33 (28,2%) случаях больные, умершие от пневмонии, не получили оказания помощи в реанимационном блоке, причем прямой отказ в такой помощи был в 8 случаях. Кроме того, перевод в реанимационный блок ещё в 8 случаях осуществлялся поздно - в терминальной, по существу не курабельной, стадии, иначе говоря, в день смерти или за несколько часов до неё. В 2 случаях был несвоевременно ранний перевод от реаниматологов в общую палату. Таким образом, в 43 (36,7%) случаях врачи отделения интенсивной терапии прямым или косвенным путем уклонились от своих прямых производственных обязанностей.

Следует дать и общую деонтологическую оценку (в качественном и количественном плане) медицинской помощи по выборке из 51 истории (взяты только ЛПУ г. Ижевска), отражающей в целом комплекс лечебных мероприятий. Для этого в баллах (от 1 до 5) оценивались деяния врачей: нормальные (условно идеальные) в 1 балл, а в 5 баллов - крайне отрицательные и выраженные дефекты врачевания, что выглядело следующим образом.

Ситуация (оценивалась в 1 балл), когда по объективным причинам практически не было шансов спасти больного в связи с роковым стечением обстоятельств (временных, сочетания скоротечности, «запущенности» патологии и т.д.) даже при наличии в определённой мере достаточно активной и адекватной проводимой терапии, была 5 раз.

Ситуация (оценивалась в 2 балла), когда шанс спасти больного, хотя и был, но реализовать его было возможно ценой больших усилий, и было видно по данным истории болезни, что врачи при всем желании помочь больному, сделать этого не смогли. Таковых случаев было 4.

Ситуация (оценивалась в 3 балла), когда врачи не показали достаточного профессионализма, были непоследовательны в своих действиях, проводили неадекватную терапию, чаще АМТ и диуретическую, не справились с ситуацией при наличии достаточных возможностей выхода из положения, имелась в 11случаях.

Ситуация (оценивалась в 4 балла), когда врачи своими действиями имитировали лечебную активность, либо была безусловная их пассивность, а порой и прямое бездействие, ограничивающееся так называемым «активным» наблюдением, т. е. не препятствовали развитию патологического процесса, отмечена в 24 случаях.

Ситуация (оценивалась в 5 баллов), когда были все основания утверждать ятрогенный характер летального исхода заболевания, когда врачи своими действиями (а не бездействиями) усугубили развитие болезни, оказалась в 7 случаях.

В итоге, в 4/5 случаях были бесспорные данные для предъявления серьезных претензий врачам.

Заключение. Логическое и методологическое обоснование критериев оценки, как и приведенный опыт, не могут быть окончательными и идеальными для дальнейшего применения, но могут послужить сигналом к разработке научных подходов в деонтологии и правовой науке, как в интересах больного человека, так и врача. Доказывать необходимость научных подходов в этих целях не имеет смысла.

Использованные источники

1. Димов А.С. Кризис деонтологии: методологические аспекты. Клин. мед. 2008; 12: 4-7.
2. Димов А.С. Современные проблемы деонтологии. Клин. мед. 2010; 4: 30-34.
3. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Страдания Гиппократа (Правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников). Ростов-на-Дону: И-во «Приазовский край»; 2006.
4. Циммерман Я.С. Наследственные пигментные гепатозы (функциональные гипербилирубинемии). Клин. мед. 2009; 7: 4-9.
5. Лаврентюк Г.П. О нравственности, совести, пороках и достоинствах, профессиональной этике и рецептах успеха на работе. Учебно-методическое пособие. ГОУ ВПО «СПб им. И.И. Мечникова»; СПб, 2009.
6. Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, пациентов и юристов. М: ИКЦ «МарТ»; 2004.
7. Пашинян Г.А., Завальнюк А.Х. Словарь судебно-медицинских терминов. Москва-Ижевск: «Экспертиза»; 1996.
8. Димов А.С. Врачебная ошибка: обоснованность дефиниции и классификация. Проблемы экспертизы в медицине 2008; 1: С. 5-8.
9. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. БМЭ, 1928, Т. 5: 697-700.
10. Кон И.С. Открытие «я» М.,1978.
11. Платонов К.К. Методологические проблемы медицинской психологии. М.,1977
12. Матюшин И.Ф., Изуткин А.М. Становление личности врача. Горький: Горьковский медицинский институт им. С.М. Кирова; 1983.
13. Димов А.С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения терапевтических больных. Автореф. дисс…к.м.н., Казань,1982 – 19 с.
14. Димов А.С. Волкова Н.М., А.В. Баранов, О.А. Волкова. Опыт экспертизы клинических и деонтологических дефектов на примере ведения больных с внебольничной пневмонией тяжелого течения. Проблемы экспертизы в медицине. 2009; 4: 34-36.
15. Волкова О.А. Общетерапевтические аспекты и особенности клиники внебольничной пневмонии тяжелого течения Автореф. дисс…к.м.н., Пермь,2009 – 24 с.