О целесообразности установления предварительного диагноза

Publication in electronic media: 13.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/522
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

М.С.Довлетова, Л.В.Саакян

ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы», Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ,

г. Москва

В судебно-медицинской экспертной практике существует категория диагнозов и причин смерти, обязательно требующих наличие доказательной базы в виде химического и гистологического подтверждения, а в большинстве случаев – совокупности результатов этих исследований. Наибольшее значение это имеет при исследовании трупов лиц умерших насильственной смертью, в частности это касается травм (механических повреждений), когда встает вопрос о прижизненности повреждения и давности его образования, а также различного рода экзогенных интоксикаций (отравлений) – наркотических, лекарственных, этиловым и другими спиртами, окисью углерода, иными отравляющими веществами.

Идентификация отравляющего вещества и его количества в каждом отдельном случае, обоснование диагноза и указание отравления в качестве причины смерти неправомочно без проведения судебно-химического исследования, при котором определяется не только то или иное вещество, но и его концентрация, которая имеет решающее значение при установлении причины смерти.

В связи с этим представляем Вам случай из практики: летом 2009 г. в помещении танатологического отделения БСМЭ ДЗ г. Москвы было произведено судебно-медицинское исследование трупа гр-ки Б., 28 лет. Из обстоятельств дела было известно, что труп гр-ки Б. был обнаружен в квартире, в которой были выявлены следы пожара (горения) в виде наложения копоти на потолке, стенах и на полу, а также иные признаки, обозначенные в протоколе как «характерные следы пожара». При осмотре трупа на месте происшествия было установлено следующее: «Труп лежит на лифтовой площадке первого этажа в подъезде дома по вышеуказанному адресу, располагаясь головой к входной двери в данную квартиру, на спине, лицом вверх, руки согнуты перед грудью, ноги вытянуты. На трупе надето: черная футболка, синие джинсы. Указанные предметы одежды с единичными дефектами с черными краями, испачканы черным веществом (копотью)..». Далее описаны ранние трупные явления: «Труп тепловатый, кожа лица и кистей плотноватая, с налетом черного вещества. Трупное окоченение хорошо выражено в жевательных мышцах, умеренно в мышцах шеи и мышцах верхних конечностей, слабо в мышцах нижних конечностей. Трупные пятна располагаются на задней поверхности тела, разлитые, лиловые, при надавливании пальцем исчезают и восстанавливаются через 10 сек. При ударе металлическим стержнем по мышцам плеча образуется валик высотой 0,1 см. Температура трупа в прямой кишке + 34 С. Трупные явления зафиксированы в 06:45 при температуре воздуха + 17 С. Кости на ощупь целы. На правой нижней конечности мягкие ткани местами уплотнены, темно-коричневые, местами с дефектами мягких тканей»

При исследовании одежды трупа в помещении морга было обнаружено:

«…джинсы темно-синего цвета, на правой боковой поверхности брючины, которой имеется дефект ткани, проходящий преимущественно по боковому шву вертикально, имеющий неровные опаленные края, длиной свыше 30 см. Вся одежда влажная и обильно обпачкана копотью»

При наружном осмотре трупа были выявлены телесные повреждения:

- На коже нижней трети шеи с права обнаружен участок осаднения кожи горизонтального направления проходящий на 1 см ниже тела щитовидного хряща и затухающий на 5см. ниже правого угла нижней челюсти. Данный участок осаднения имеет длину 9 см, ширина около 0,8 см, края его неровные. В дне данного участка определяется собственно кожа розово-желтого цвета. Соответственно данной ссадине, в мягких тканях (мышцах и жировой клетчатке) шеи, прилежащих к стенке трахеи было выявлено очаговое кровоизлияние.

На коже лица, туловища и конечностей были обнаружены поверхностные термические ожоги: участки кожи с несколько влажной поверхностью и имеющие розовато-буроватый цвет; обширные участки отслоения надкожицы с неровными краями, обнажающие собственную кожу желтовато-розового цвета; неправильной овальной формы участок растрескивания кожи размером 12 х 16 см, с неровными опаленными краями, обнажающий грязно-розового цвета подкожно-жировую клетчатку. По краям всех вышеописанных дефектов, а так же в подкожно-жировой клетчатке кровоизлияний не обнаружено.

Помимо вышесказанного при судебно-медицинском исследовании трупа экспертом были отмечены:

• мелкоточечные кровоизлияния в слизистой оболочке век
• розовато-синюшного цвета трупные пятна и розоватое окрашивание слизистых оболочек
• наличие частиц копоти в отверстиях носа и рта, на слизистой оболочке трахее
• запах гари, ощущавшийся от трупа
• опаление волос на голове и теле

Таким образом, основываясь на сведениях из материалов дела и результатах судебно-медицинского исследования трупа, экспертом был выставлен предварительный судебно-медицинский диагноз и выдано предварительное медицинское свидетельство о смерти с указанием причины: а) отравление окисью углерода

С целью подтверждения диагноза экспертом были применены следующие лабораторные методы исследования:

• газохроматографическое исследование крови для определения наличия алкоголя
• химическое исследование крови для установления наличия карбоксигемоглобина
• микроскопическое (гистологическое) исследование кусочков тканей и внутренних органов

Были получены следующие результаты исследований:

• при газохроматографическом исследовании крови обнаружен этиловый спирт в концентрации 0,5 ‰
• при судебно-химическом исследовании крови от трупа карбоксигемоглобина не обнаружено
• при гистологическом исследовании: венозное полнокровие всех исследованных органов, микроциркуляторные расстройства в головном мозге, поджелудочной железе, отек головного мозга; множественные мелкие интраальвеолярные кровоизлияния, очаги острой эмфиземы, дистелектазы, отсутствие частиц копоти в бронхах; очагово-сливные кровоизлияния в жировой ткани, окружающей трахею без лейкоцитарной реакции; малокровие дермы из области ссадины на шее справа

Проанализировав полученные результаты, сведения из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы, экспертом был выставлен окончательный судебно-медицинский диагноз:

Механическая асфиксия от сдавления органов шеи руками: участок осаднения кожи шеи справа, жидкое состояние крови, венозное кровенаполнение внутренних органов трупа, субконъюнктивальные экхимозы.

Отек головного мозга. Отек и острая очаговая эмфизема легких.

Термические ожоги лица, туловища и конечностей и выдано окончательное врачебное свидетельство о смерти:

1. а. Механическая асфиксия от сдавления органов шеи руками

И были сформулированы следующие выводы:

1. Смерть гр-ки Б., 28 лет наступила от механической асфиксии, развившейся вследствие сдавления органов шеи руками, которая причинила тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (пункт 6.2.10 правил Определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, Приказ Министерства Здравоохранения и Социального Развития № 194н от 24.04.2008 г.) и находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. Данный вывод подтверждается совокупностью специфических макро и микроскопических признаков, характерных для данного вида смерти, выявленных при судебно-медицинском и лабораторном исследовании трупа:

   • наличие на коже шеи справа ссадины с неровными краями, имеющей косо-вертикальное направление, длину 9 см и ширину около 0,8 см, соответственно которой в мягких тканях, окружающих клетчатку имеются очагово-сливные кровоизлияния. Учитывая характер данного повреждения (размеры, состояние краев) можно сделать вывод о том, что оно образовалось незадолго до наступления смерти в результате сдавливающего воздействия тупых твердых предметов, в качестве которого могли быть пальцы рук.

   • разлитые трупные пятна, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов, микроциркуляторные расстройства в головном мозге, поджелудочной железе, указывающие на быстрый темп наступления смерти

   • множественные мелкие интраальвеолярные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистую оболочку век (экхимозы), указывающие на повышение артериального и венозного давления, возникающего в фазе одышки, повышения проницаемости сосудистой стенки при гипоксии (остром кислородном голодании)

   • очаги острой эмфиземы, дистелектазы, свидетельствующие о затруднении выдоха

2. Термические ожоги, расположенные на лице, туловище и конечностях являются посмертными, что подтверждается отсутствием видимого покраснения кожи в области ожогов, отсутствием гистологических признаков прижизненности ожогов в виде артериальной и капиллярной гиперемии, явлений отека, стаза, кровоизлияний, микроторомбов в сосудах, а также данный вывод подтверждается явлениями уплотнения и растрескивания кожи в местах воздействия пламени, которые характерны исключительно для посмертного обгорания.
3. Розоватое окрашивание трупных пятен, слизистых оболочек, а также отложение частиц копоти в отверстиях носа, рта и на слизистой оболочке трахеи также носят посмертный характер. Данный вывод подтверждается отсутствием частиц копоти в мелких бронхах, что возможно только при совершении дыхательных движений, отсутствием карбоксигемоглобина (соединение окиси углерода с гемоглобином) в крови, образующегося при вдыхании дыма во время пожара. Однако, не исключена возможность проникновения окиси углерода, выделяющегося при горении, в сосуды кожи посмертно, с образованием в них карбоксигемоглобина, который и обуславливает розоватое окрашивание трупных пятен и слизистых.

Данный случай представляет собой пример проявления внимательности и профессиональной настороженности, а также целесообразности установления предварительного диагноза до получения результатов химического и гистологического исследований и сотрудничества с правоохранительными органами (предоставление дополнительных сведений из материалов дела) в неоднозначных случаях.