Профессор Г.А.Пашинян и научно-практическая работа кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ

Publication in electronic media: 12.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/501
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

Е.Х.Баринов, Н.Е.Добровольская, А.А.Каниболоцкий, С.А.Корсаков, Н.А.Михеева, Л.В.Саакян, А.В.Скребнев, М.А.Сухарева, И.О.Печерей, П.О.Ромодановский, А.В.Татаринцев, Е.В.Фокина, З.П.Чернявская

Кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ, г.Москва

С момента прихода профессора Гургена Амаяковича Пашиняна на кафедру судебной медицины ММСИ им. Н.А.Семашко (МГМСУ) в 1989 году значительно активизировалась научно-исследовательская деятельность кафедры. Это является несомненной заслугой Гургена Амаяковича. Будучи человеком творческим, ищущим он смог повести за собой коллектив кафедры, объединить вокруг себя единомышленников. Гурген Амаякович смог наладить тесный контакт с другими кафедрами института и прежде всего стоматологического факультета.

Особенно интенсивно научная работа кафедры стала проводиться с 1990 года, когда ее основным направлением была выбрана комплексная тема: «Идентификация объектов и процессов судебной медицины».

Проблема идентификации объектов и процессов в судебной медицине занимает важное место, что неоднократно подчеркивалось в решениях Всероссийских съездов судебных медиков, Пленумах правления ВНОСМ и ВОСМ. Она включена в целевую комплексную программу Научного Совета по судебной медицине при Президиуме РАМН для дальнейшей разработки.

В рамках данной научной проблемы на кафедре стали разрабатываться два основных направления: судебно-медицинская диагностика и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и организация деятельности судебно-медицинской службы в условиях крупномасштабных катастроф с большим количеством жертв (в том числе с учетом новых методических приемов идентификации пострадавших по стоматологическому статусу: по особенностям состояния зубного ряда, рисунка спинки языка, формы и рисунка твердого неба).

Большинство исследований относительно вопросов диагностики и экспертной оценки повреждений головного мозга при черепно-мозговой травмы (установление механизма, прижизненности, давности и последствий) было проведено коллективом кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ совместно с научными сотрудниками лаборатории патоморфологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко С.Ю.Касумовой и Г.Ф. Добровольским.

Одним из первых исследований по данной проблеме явилось изучение С.Ю.Касумовой и П.О.Ромодановским диффузного аксонального повреждения мозга при травме головы. Авторами впервые была дана характеристика диффузного аксонального повреждения мозга как одной из наиболее тяжелых форм черепно-мозговой травмы. Были рассмотрены наиболее общие клинические проявления и варианты компьютерно-томографической картины головного мозга пострадавших. Приводилась оценка патоморфологических изменений мозга.

В дальнейших исследованиях (Г.А.Пашинян, С.Ю.Касумова, П.О.Ромодановский) были изучены патогенетические механизмы дегенеративных изменений нейронов и их отростков вследствие полной и неполной «аксонотомии». Представлены критерии судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки данного вида церебральной травмы в различные сроки посттравматического периода.

Большое место в научном плане кафедры занимали вопросы патогенеза и патоморфологии церебральных реакций при закрытой черепно-мозговой травме. Проведенными исследованиями Г.А.Пашиняна, П.О.Ромодановского была представлена экспертная оценка основных видов очаговых и диффузных (генерализованных) реакций мозга, возникающих в ответ на травму. Рассматривались особенности клинического течения и судебно-медицинской диагностики постаноксической травматической энцефалопатии. Приводилась классификация основных видов отека головного мозга (вазогенный, гидростатический, интрестициальный, цитотоксический и ишемический), их патоморфологическая диагностика. Обсуждались механизмы развития, экспертная диагностика и оценка острого и отсроченного набухания (гиперемии) мозга в динамике травматической болезни.

Последующие работы (Г.А.Пашиняна, П.О.Ромодановского, Е.В.Беляевой, Е.Х.Баринова) были посвящены анализу взаимосвязи между различными видами инерционных нагрузок (поступательное и ротационное ускорение) головы и морфологическими субстратами повреждений мозга. Был проведен сравнительный клинический и морфологический анализ летальных контузионных и аксональных травм мозга; рассматривались различия в неврологической картине и данных компьютерно-томографического исследования мозга пострадавших.

Обсуждались возможные механизмы физических процессов в полости черепа и в мозге, приводящие к очаговым и диффузным травмам мозга. Впервые была предложена методика количественной оценки (определение индексов поражения) ушибов мозга и диффузной аксональной травмы мозга; выявлена связь показателей индексов морфологических субстратов церебральных повреждений с тяжестью клинического состояния пострадавших в остром посттравматическом периоде.

Проблема диагностики травмы головы затрагивает анализ морфологических изменений сосудистых сплетений и эпендимы желудочков головного мозга человека при черепно-мозговой травме. Проведенными исследованиями Г.А.Пашиняна, Г.Ф.Добровольского, П.О.Ромодановского и Р.Г.Алимовой была впервые дана патоморфологическая и экспертная оценка изменениям системы ликворообращения при травме в целом и морфологическим субстратам ее основных звеньев - ликворопродукции и ликвороциркуляции. Впервые была изучена динамика нарушений в различные сроки посттравматического периода, показана их роль в патогенезе последствий и осложнений краниоцеребральной травмы.

Новым методическим подходам к изучению макро - и микротопографических взаимоотношений церебральных структур и костных образований свода и основания черепа при черепно-мозговой травме явилась предложенная Г.А.Пашиняном, Г.Ф.Добровольским, П.О.Ромодановским и А.В.Джамиевым методика трехмоментного секционного исследования мозга при травме: непосредственно в полости черепа, после извлечения из полости черепа и после фиксации в консервирующих растворах. Представлены и обоснованы оригинальные морфометрические подходы для количественного обоснования степени нарушений системы ликворообращения и экспертной оценки отека мозга при черепно-мозговой травме.

Большая роль в проблеме экспертной оценки травмы головы была отведена вопросам биомеханики повреждений головного мозга. П.О.Ромодановским на секционном материале анализировалась взаимосвязь внешних и внутренних механизмов травмы головы с определенными видами морфологических проявлений повреждений мозга при различных видах механических нагрузок (ударных, хлыстовых и компрессионных). Обосновывалась роль градиента давления и кавитации, местной и общей деформации черепа в формировании морфологических церебральных субстратов травмы. Впервые были рассмотрены варианты деформации ткани мозга при срезывающих, сжимающих и тензионных напряжениях в случаях контактных и бесконтактных травм головы.

Последующими работами Г.А.Пашиняна, П.О.Ромодановского, Е.В.Беляевой, Е.Х.Баринова были изучены особенности морфологических проявлений очагов ушиба мозга в зависимости от механизма черепно-мозговой травмы. Были представлены патоморфологические признаки очагов ушиба мозга, формирующихся в зоне удара, и противоударных очагов ушиба мозга; приведена их дифференциальная диагностика и количественная оценка (контузионный индекс). Морфологическими данными было подтверждено значение кавитационных процессов и деформации черепа в формировании контузионных повреждений мозга.

В этом же ключе изучались вопросы экспертной оценки внутримозговых травматических субстратов (Г.А.Пашинян, П.О.Ромодановский, Е.В.Беляева и Г.М.Мельникова). Были проанализированы клинические и морфологические проявления церебральных геморрагий в различные сроки посттравматического периода. На основе сравнительного топографо-анатомического, патоморфологического, морфометрического и статистического анализа были представлены критерии диагностики различных типов кровоизлияний в полушариях большого мозга и мозговом стволе, их количественные показатели (индекс внутрижелудочкового кровоизлияния) и принципы экспертной оценки.

Другим научным направлением в деятельности кафедры судебной медицины последних лет явилась проблема организации работы судебно-медицинской службы при чрезвычайных ситуациях. Основанием для решения ее различных аспектов послужила серия крупномасштабных катастроф с массовыми человеческими жертвами, которые показали, что территориальным бюро судебно-медицинской экспертизы достаточно сложно собственными силами и средствами обеспечить своевременное и эффективное выполнение необходимого объема экспертных исследований без привлечения дополнительных ресурсов других регионов. Положение усугублялось еще и тем, что отсутствовали научные разработки и иные обоснования расчета потребности в экспертных кадрах и объема проводимых ими исследований, а существовавшие в системе гражданской обороны апробированные формы и методы медицинского обеспечения пострадавшим специалистами клинического профиля оказались неприемлемыми для целей судебно-медицинской экспертизы.

Анализ работы судебно-медицинской экспертизы при ликвидации последствий аварий на водном транспорте и железной дороге позволил разработать основные организационные принципы экспертной службы при чрезвычайных ситуациях. Г.А.Пашинян и Е.С.Тучик показали и научно обосновали задачи и пути реализации комплекса мероприятий по обеспечению постоянной готовности судебно-медицинской службы к работе в экстремальных условиях. Было обращено внимание на действия экспертизы в подготовительном периоде, в условиях уже возникшей чрезвычайной ситуации и после нее. Приведенный принцип организации деятельности судебно-медицинской службы при чрезвычайных ситуациях, проверенный на практике, был рекомендован для применения территориальными Бюро судебно-медицинской экспертизы при ликвидации последствий различных видов стихийных бедствий, технологических, экологических и социальных катастрофах с человеческими жертвами.

При анализе указанного материала Г.А.Пашиняном и Е.С.Тучиком было выявлено, что при крупномасштабных технологических катастрофах наблюдалось значительное количество погибших с различной степенью разрушения тел, что затрудняло опознание их по антропометрическим показателям. При этом идентификация трупов неизвестных лиц по стоматологическому статусу осуществлялась только в 55,7% случаев. Такой низкий показатель связан с тем, что до настоящего времени отсутствует унифицированная, универсальная система регистрации идентификационных признаков, которые могли быть использованы при опознании погибших. Поэтому, наряду с изучением в судебно-медицинском отношении организационных аспектов «медицины катастроф», на кафедре была предпринята попытка исследования зубо-челюстного аппарата и зубо-лицевой области для целей идентификации личности.

Впервые для исследования и описания состояния зубного аппарата Г.А. Пашинян, Ф.Аюб предложили использовать разработанную ими одонтограмму, которая позволяет фиксировать не только анатомические особенности строения зубов, их терапевтического, хирургического и ортопедического лечения, вида прикуса, но и состояние поверхностей корней зубов, количество которых у каждого зуба варьирует от 1 до 3. Авторы показали, что по данным одонтограмм к уже известным 160 признакам 32 зубов добавляется еще 60 за счет оценки их корневых поверхностей с помощью увеличенной панорамной рентгенографии, которые дают ценную информацию об индивидуальных особенностях личности.

В последующих исследованиях Г.А.Пашинян, Ф.Аюб показали, что наряду с изучением зубного ряда в идентификационных целях может быть использован рельеф спинки языка, анатомическое расположение которого делает доступным его исследование визуально, а также с помощью различных оптических приборов. Используя оттиски, полученные по собственно разработанной методике с помощью альгинатных масс и гипсовых моделей (позитивные изображения), они установили, что форма, топография и количество грибовидных, листовидных и желобовидных сосочков имеют строго индивидуальные особенности, на основании чего авторы предложили топографо-анатомическую классификацию этих образований по их локализации и схему-карту, которые могут быть использованы при идентификационных экспертиза и группах риска.

Е.В.Беляева своими исследованиями подтвердила принципиальную возможность использования для целей идентификации личности рельеф твердого неба. Изучая оттиски рельефа твердого неба трупов лиц обоего пола различных возрастных групп в динамике постмортального периода, она на основе количественного определения элементов рельефа и степени их выраженности установила индивидуальность рисунка слизистой оболочки твердого неба для каждого человека. Этими исследованиями также было выявлено, что боковые складки твердого неба имеют 5 форм разновидностей, на основной контур которых не влияли процессы, обусловленные гнилостной трансформацией трупа в течение длительного (до 4 месяцев) постмортального периода.

Дальнейшими исследованиями Г.А. Пашиняна и Е.В. Беляевой было установлено, что каждая из описанных форм боковых складок слизистой оболочки твердого неба может занимать один или несколько определенных уровней, как с одной, так и с другой стороны от срединного небного шва. Это позволило им с учетом полученных данных создать классификацию основных элементов рельефа твердого неба, которая может быть представлена в виде доступного схематического рисунка.

Проанализировав распределение частоты встречаемости различных анатомических форм боковых складок слизистой оболочки твердого неба с учетом пола индивидуума и формы костной основы, Г.А.Пашинян, Е.В.Беляева установили методом корреляционного анализа отсутствие взаимосвязи между характером вышеназванных анатомических признаков относительно друг друга и в зависимости от уровней и сторон их расположения, что позволило прийти к выводам о невозможности повторения рисунка рельефа твердого неба у двух людей по всем указанным параметра. На основании полученных данных авторами предложена математическая модель (формула) рельефа слизистой оболочки твердого неба, которая (наряду с одонтограммой) может быть использована в качестве источника информации при создании банка для идентификации личности по стоматологическому статусу.

Вопросам истории судебной медицины, в том числе судебной стоматологии посвящены работы Г.А.Пашиняна и Е.Х.Баринова. На основе детального анализа литературных источников и архивных документов был подготовлен ряд монографий, в том числе и такая основополагающая работа, как «Судебная стоматология. Страницы истории».

Приведенный краткий обзор не исчерпывает всех аспектов направлений научной деятельности коллектива кафедры по такой многообразной проблеме как идентификация процессов и объектов судебной медицины, однако демонстрирует основные этапы исследований и развития знаний в этой области. Всего по проблеме было защищено 8 докторских и 17 кандидатских диссертаций, опубликовано 3 монографии, 2 сборника научных трудов, более 400 статей, подготовлено более 10 методических рекомендаций и писем, получено более 50 авторских свидетельств и удостоверений на рационализаторские предложения.

В настоящее время кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ - это учебно-экспертное объединение. На базе кафедры функционирует 9 танатологическое отделение Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы, которое до января 2010 года возглавлял Г.А.Пашинян. Сотрудники кафедры - высококвалифицированные специалисты (практически все - судебно-медицинские эксперты высшей квалификационной категории). Ими выполняется большая экспертная работа. Обслуживая Юго-Восточный Административный округ столицы, сотрудниками кафедры проводится около двух тысяч вскрытий трупов в год. Они неоднократно принимали участие в работе Государственных экспертных комиссий в связи исследованием останков царской семьи, с ликвидациями последствий крупномасштабных катастроф, сопровождавшихся массовой гибелью людей (Новороссийск, Армения, Арзамас, Башкирия, Москва и мн. др.). Сотрудниками кафедры освоен и впервые в стране проводится новый вид судебно-медицинской экспертизы - экспертизы дефектов оказания медицинской (в том числе стоматологической) помощи.

Администрация Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы постоянно привлекает ведущих сотрудников кафедры к проведению особо сложных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, среди которых всегда был Г.А.Пашинян.

Кафедрой, помимо постоянных консультаций для работников правоохранительных органов, также проводится большая работа в оказании действенной помощи практическому здравоохранению как на муниципальном, так и городском уровнях.

Нельзя не отметить тот факт, что кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ является базой подготовки судебно-медицинских экспертов для Москвы и Московской области. За последние несколько лет на кафедре обучались и проходили стажировку более 40 врачей-интернов и клинических ординаторов, большинство из которых успешно продолжает работать в Московском городском и Московском областном Бюро СМЭ. Вопросами подготовки молодых специалистов всегда активно занимался профессор Гурген Амаякович Пашинян.