Морфологические особенности легких при комбинированных алкогольно-опиоидных интоксикациях на светооптическом уровне

Publication in electronic media: 12.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/507
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

А.А.Бабанин, О.В.Беловицкий, О.Ю.Скребкова

Кафедра судебной медицины «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, Республика Украина

В настоящее время в Украине отмечается рост комбинированного употребления наркотиков: среди общего числа больных наркоманией растет удельный вес больных с полизависимостью от разных веществ [6]. Особенно в молодежной среде отмечается рост сочетанного употребления опиатов и алкоголя, вплоть до развития хронического алкоголизма на фоне опийной наркомании или наоборот. В целом, клинико-морфологическая картина алкогольно-опиоидной интоксикации всегда более тяжелая, так как определяется не просто суммой действия двух наркотиков, а результатом их взаимодействия.

В этой связи особенно важным для судебного медика представляется вопрос о вариантах танатогенеза при алкогольно-опиоидных отравлениях. Современные исследования свидетельствуют о некоторых механизмах, которые лежат в основе дыхательной недостаточности, вызываемой этанолом или опиоидными препаратами [3, 7, 8]. Однако многие вопросы, касающиеся комбинированного воздействия этих веществ, остаются невыясненными.

Нередко ведущую роль в танатогенезе острого отравления опиатами играет героиновый отек легких – самое распространенное из неинфекционных осложнений инъекционной наркомании [7, 8, 9]. Причем, по данным некоторых авторов, для развития отека не обязательна передозировка опиоидами. По их мнению, использование термина «передозировка» при определении причины летального исхода во многих случаях не является корректным, так как подразумевает во всех ситуациях один и тот же механизм смерти [13]. Однако, острое отравление опиатами, выступающее как основное заболевание, приводит к развитию разных типов терминальных состояний и, следовательно, различным непосредственным причинам смерти [11].

В настоящее время имеются данные исследований, свидетельствующие о том, что в основном передозировки обусловлены комбинированным действием опиоидов и других наркотиков, в частности депрессантов центральной нервной системы типа алкоголя и бензодиазепинов. Указанные вещества сами по себе лишь в незначительной степени угнетают функцию дыхания [9, 11, 13], но в комбинации с таким мощным ингибитором дыхания, как морфин, они могут усиливать эффект последнего и тем самым в значительной степени увеличивать риск летального исхода.

Данные научной литературы и исследований, проведенных нами, убедительно свидетельствуют о том, что воздействие алкоголя на организм человека и животных сопровождается выраженными изменениями в легких, поскольку попавший в организм этанол, частично выделяясь через легкие, воздействует на все компоненты аэрогематического барьера, легочный сурфактант, систему общей и местной защиты и т.д. [1, 3, 5]. По нашим наблюдениям хроническая алкоголизация снижает компенсаторные возможности легкого и приводит к более быстрому развитию необратимых деструктивных изменений в легких, что в конечном итоге усугубляет течение алкогольной интоксикации.

В доступной нам специальной литературе практически отсутствуют сведения о влиянии комбинированного воздействия опиоидов и алкоголя на легкие, что является достаточным основанием для проведения дальнейших исследований в этом направлении [2, 12].

Целью настоящей работы, в связи с вышесказанным, явилось выявление и изучение на светооптическом уровне морфологических маркеров в легких для диагностики комбинированных алкогольно-опиоидных интоксикаций в эксперименте и у человека.

Материал и методы исследования. В качестве экспериментального материала использовали легкие 12 половозрелых крыс линии «Вистар», массой 150-180 г. Комбинированную опиоидно-алкогольную интоксикацию моделировали на 6 крысах, которым внутрибрюшинно вводился 1% раствор морфина гидрохлорида по возрастающей (от 5 мг/кг до 45 мг/кг) и этанол 0,7 мл/кг в течение одного месяца согласно методическим рекомендациям «Использование лабораторных животных в токсикологическом эксперименте» под редакцией профессора, академика РАМН П.И.Сидорова, член-корр. РАМН Ю.И.Пиголкина и член-корр. РАМН С.К.Судакова. [4, 7, 10] Контрольную группу составили 6 животных. Крыс выводили из опыта декапитацией при помощи гильотины.

Нами проведено судебно-медицинское исследование 12 трупов лиц в возрасте 20-35 лет (10 мужчин и 2 женщины), погибших от комбинированной алкогольно-опиоидной интоксикации. Набор материала производился на базе отдела экспертизы трупов Крымского республиканского учреждения «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Во всех наблюдениях при судебно-токсикологическом исследовании выявлено наличие в тканях и биологических жидкостях, взятых от трупов, этанола, концентрация которого в крови и моче соответствовала средней и тяжелой степени алкогольного опьянения применительно к живым лицам, и наркотических веществ из группы опиоидов (морфина, героина, кодеина). Кроме того, диагноз – хроническая наркотическая интоксикация, был подтвержден данными катамнеза и наличием следов множественных инъекций различной давности.

Контрольную группу составили 6 трупов лиц, у которых алкоголь и другие психоактивные вещества не определялись общепринятыми методиками, отсутствовали вероятный алкогольно-наркогенный катамнез, наличие заболеваний ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а причиной смерти явились механические повреждения, исключая черепно-мозговые травмы.

Вскрытия трупов производили в первые 24 часа после наступления смерти. Макроскопическое исследование проводили на основании общепринятых секционных методик. Для микроскопии изымались кусочки ткани не менее 5-ти из исследуемых органов в каждом случае. Кусочки органов размерами не более 1х1х1 см фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и далее подвергали стандартной парафиновой проводке. Приготовленные парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон, по методу Перлса. Препараты изучали с помощью светового микроскопа «Olympus CX-31», и цифровой фотокамеры «Olympus C5050 ZOOM».

В работе использовался комплекс исследований: макроскопический; гистологический, газовая и тонкослойная хроматография. Изучены и обобщены данные, касающиеся морфологии алкогольно-наркотических интоксикаций и синдрома острого повреждения легких. Всего 14 отечественных и 36 зарубежных источников.

Результаты исследования и их обсуждение. Данные, полученные нами в результате экспериментальных исследований, позволили выяснить общие закономерности и особенности изменений в легких в условиях комбинированного воздействия этанола и морфина.

При макроскопическом исследовании легких крыс в большинстве случаев выявлены признаки массивного отека – ткань легких была неравномерно уплотненной, тестоватой консистенции, на разрезе – полнокровная с очагами кровоизлияний различной формы и размеров, при сдавливании с поверхности стекало большое количество кровянистой пенистой жидкости.

При гистологическом исследовании отмечался внутриальвеолярный и интерстициальный отек легких. Наряду с отеком выявлены выраженные расстройства микроциркуляции в виде резкого расширения просвета и полнокровия капилляров межальвеолярных перегородок, интраальвеолярных острых кровоизлияний, явлений стаза и сладжа эритроцитов в сосудах. Отмечалась повсеместная геморрагическая инфильтрация. Часто как характерные явления встречались очаги дис- и ателектазов, чередующиеся с острой неравномерно выраженной эмфиземой, разрывы межальвеолярных перегородок. В просветах альвеол выявлялись отечная жидкость и скопления макрофагов. Помимо этого во всех наблюдениях встречались признаки очагового гемосидероза.

Морфологическим критерием для микроскопической диагностики острого повреждения легких считается обнаружение гиалиновых мембран. В наших наблюдениях при гистологическом исследовании гиалиновые мембраны обнаруживались в виде гомогенных эозинофильных лент, повторяющих контуры альвеол в сочетании с фибринозным экссудатом в альвеолах.

При вскрытии трупов лиц погибших, в условиях комбинированного отравления во всех наблюдениях при макро- и микроскопическом исследовании выявлены признаки отека легких и выраженные гемодинамические нарушения, что полностью соответствовало экспериментальным данным. Следует отметить, что в данной группе наблюдений в большинстве случаев, наряду с выявленными морфологическими сдвигами вследствие комбинированного отравления алкоголем и опиоидами, отмечались изменения, характерные для хронической интоксикации, которые носили стойкий органический характер. Гистологический анализ показал наличие очагов периваскулярного, перибронхиального склероза, эмфиземы, бронхоэктазов, пневмосклероз и явления очаговой бронхопневмонии.

Таким образом, наслоение альтеративных эффектов алкоголя и опиоидов вызывает особую реакцию со стороны компонентов аэрогематического барьера, зависящую, в первую очередь, от дозы и длительности воздействия каждого из этих веществ. Вследствие алкогольной интоксикации развивается ацидоз, грубые гемодинамические нарушения. Действие опиоидов проявляется в виде резкого угнетения дыхательного центра, развитию «героинового отека легких». Заполнение альвеол жидкостью и пеной ведет к асфиксии. В условиях гипоксии и ацидоза проницаемость капиллярно-альвеолярной мембраны повышается, выпотевание серозной жидкости увеличивается. Периваскулярный и перицеллюлярный отек значительно усугубляют развившееся гипоксическое состояние, затрудняя доставку кислорода к нервным и глиальным клеткам, что в свою очередь ведет к угнетению жизненно важных центров мозгового ствола с нарушением функции дыхания и дыхательная недостаточность нарастает (порочный круг).

Следовательно, комбинированное воздействие алкоголя и опиоидов ведет к более раннему развитию тяжелого отека легких. Основным компонентом развивающихся морфофункциональных преобразований является дефицит сурфактанта, который, по нашему мнению, возникает в связи с разрушением сурфактанта белками плазмы крови вследствие резко повышенной проницаемости капилляров межальвеолярных перегородок, бурным вымыванием сурфактанта с внутриальвеолярной выстилки отечной жидкостью, а также непосредственным повреждающим воздействием этанола и опиоидов на поверхностно-активную пленку.

Выводы

1. Анализ макро- и микроскопической картины комбинированного воздействия этанола и опиоидов в сопоставлении с токсикологическими данными свидетельствует о том, что смерть при алкогольно-опиоидных интоксикациях может наступить от острого повреждения легких. Динамика морфологических преобразований свидетельствует о том, что общий токсический эффект опиатов и этанола на легкие проявляется, в основном, системным генерализованным поражением сосудистого русла, связанного как с гипоксией, так и с органной гипотонией.
2. Основные макроскопические и микроскопические характеристики лёгких при алкогольно-опиоидной интоксикации идентичны таковым при респираторном дистресс-синдроме, что дает возможность предположить наличие особой нозологической формы – алкогольно-наркотического синдрома острого легочного повреждения (АНСОЛП).

Использованные источники

1. Голубев А.М., Мороз В.В., Мещеряков Г.Н., Лысенко Д.В. Патогенез и морфология острого повреждения легких // Общая реаниматология – 2005 – № 5. – С. 5-12.
2. Гриппи М.А. Патофизиология лёгких, идн. 2-е испр. – М.; Спб.; ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 344 с.
3. Загорулько А.К., Беловицкий О.В., Скребкова О.Ю. Оценка ультраструктурных изменений в компонентах аэрогематического барьера при экспериментальной алкогольной интоксикации //Таврический медико-биологический вестник. – 2005. – № 3 – С. 39-43.
4. Использование лабораторных животных в токсикологическом эксперименте (Методические рекомендации под редакцией проф., академика РАМН П.И.Сидорова), Архангельск – 2002, –15 с.
5. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс-синдром – М.: Медицина, 2003. – 224 с.
6. Лінський І.В., Голубчиков М.В., Мінко О.І., Первомайський Е.Б., Дьяченко Л.І., Петриченко О.О., Мінко О.О. Актуальні тенденції поширення залежності від психоактивних речовин в Україні. // Аналітичний огляд. Випуск 3— Харків, 2006, — 46 с.
7. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине: Моногафия /Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова и соавт. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.
8. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В. Морфологические изменения внутренних органов при опийной наркомании // Архив патологии. – 2002. – №1. – С. 3-5.
9. Сиволап Ю.П., Савченков В.А.. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 304 с.
10. Судаков С.К. Индивидуальная предрасположенность к опийной наркомании. Экспериментальные исследования. – М.: Издательский дом «Нарконет», 2002. – 96 с.
11. Шигеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами: Автрореф.дис...д-ра мед. наук: 14.00.24 – "Судебная медицина". – М, 2007. – 41 с.
12. Ware L.B., Matthay M.A. The acute respiratory distress syndrome. // N. Engl. J. Med. – 2000. – № 342 (1) – P. 1334-1349.
13. Zador, D., Darke, S. Heroin overdose: Research and evidence-based intervention. // Journal of Urban Health. – 2003. – V. 80, №2. – P. 189-200.