Обильная кровопотеря при повреждениях волосистой части головы

Publication in electronic media: 6.06.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/168
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

В. Э. Янковский, С. А. Фоминых, Д. С. Григорович, В. В. Остробородов, И. Н. Желтое

г. Барнаул

Обильная кровопотеря, как непосредственная причина смерти, одна из наиболее часто встречающихся главных осложнений многих механических повреждений, и установление причинной связи между ними в большинстве случаев для судебно-медицинского эксперта не представляет трудностей.

Однако иногда эксперт встает перед дилеммой определения при­чины развития обильной кровопотери при некоторых повреждениях. Речь идет, прежде всего, о повреждениях мягких тканей волосистой час­ти головы рубящими, режущими орудиями и твердыми тупыми предме­тами, когда образуются поверхностные раны.

При смертельных исходах на месте обнаружения трупа в таких случаях, как правило, находят большое количество излившейся крови, а при судебно-медицинском исследовании трупа — морфологические признаки обильной кровопотери.

Прежде чем анализировать практические наблюдения, необходи­мо разобрать анатомические строение мягких тканей свода черепа.

Кости свода черепа сверху имеют надкостницу, над которой распо­лагается надчерепная мышца, состоящая из затылочно-лобной и височ-но-теменной частей. Они переходят в тонкий и широкий апоневроз (су­хожильный шлем, или апоневроз надчерепной мышцы), покрывающий большую часть костей свода черепа. Надчерепная мышца и апоневроз рыхло связаны с надкостницей и прочно — с кожей. От кожи вглубь от­ходит множество соединительнотканных волокон, которые вплетаются в апоневроз и образуют ячейки, заполненные жировыми дольками. Весь этот комплекс (кожа, подкожная клетчатка и апоневроз) легко смещает­ся относительно надкостницы.

Кровоснабжение мягких тканей волосистой части головы осу­ществляется из ветвей наружной сонной артерии. Вены образуют под­кожную венозную сеть (рис.1).

Рис. 1. Артерии (а) и вены (б) головы; справа¹

Если исходить из анатомического расположения артериальной сети головы, то опасными повреждениями, в смысле развития кровопо­тери, будут те участки, которые располагаются в бассейне трех ветвей наружной сонной артерии — передней, задней и медиальной (лобная и теменная ветви поверхностной височной артерии и затылочная ар­терия). Ветви этих артерий радиально расходятся к срединной линии головы, где анастомозируют между собой. Поэтому повреждения мяг­ких тканей, имеющие переднезаднюю ориентацию, пересекают артерии перпендикулярно или в косопоперечном направлении. Одновременно, повреждается и венозная сеть.

В нашем распоряжении имеется два наблюдения, когда при пов­реждениях мягких тканей головы (без других опасных для жизни пов­реждений) непосредственной причиной смерти была поставлена обиль­ная кровопотеря.

Наблюдение 1.

Акт судебно-медицинского исследования № 523 от 2008 года, трупа мужчины, 76 лет, который был обнаружен дома, сидя­щим на диване. Одежда, подушка и простыни были обильно пропитаны кровью. Кровь в виде луж была на полу. При наружном исследовании трупа — трупные пятна бледно-красные, слабой интенсивности, островчатого характера... В лобно-теменно-височной области слева, на расстоянии 7 см от срединной линии и 6,5 см от надбровной дуги, рана слегка дугообразной формы, длиной дуги 2,8 см, выпуклостью обра­щенная вверх и кзади. Края раны относительно ровные, осадненные: нижний на ширину до 0,3 см, верхний — до 0,2 см. В стенках раны тем­но-красные кровоизлияния; нижняя стенка пологая, верхняя — слегка нависает. При разведении краев раны обнаружено, что она проникает до кости. В задней части верхней стенки раны, в просвет ее на 2 мм высто­ит «пенек» пересеченной артерии... (рис.2).

Рис. 2. Ушибленная рана в лобно-теменно-височной области слева. Стрелкой указан выстоящий «пенек» артерии.

При внутреннем исследовании выделена левая поверхностная ви­сочная артерия, а также ее лобная и теменная ветви с сопровождающи­ми их венами. Теменная ветвь и сопровождающая ее вена, на уровне де­ления с поверхностной височной артерией, в области раны, полностью пересечены. Поврежденные концы сосудов относительно ровные с тем­но-красными кровоизлияниями... Внутренние органы были малокров­ные. Гистологическое исследование внутренних органов подтвердило их малокровие. Других повреждений и морфологических признаков ка­ких-либо заболеваний, могущих привести к наступлению смерти, при исследовании трупа не обнаружено.

Наблюдение 2.

Акт судебно-медицинского исследования № 2690 от 2008 года, трупа мужчины, 50 лет. Из предварительных сведений сле­дует, что во время драки получил множественные ранения головы, от которых скончался на месте происшествия. При наружном исследова­нии трупа установлено, что трупные пятна слабо интенсивные, остров-чатого характера... На коже головы обнаружены множественные раны, имеющие признаки колото-резаных и резаных (часть из последних, при медико-криминалистическом исследовании признаны рублеными, име-ющими поверхностные насечки на подлежащей кости). Локализация ран была различной. В лобной области справа с распространением на правую щеку рана, длиной 11 см. В центральной части теменной облас­ти, на участке 11x17 см, 9 ран разной длины, ориентированных в перед-незаднем направлении (рис.3).

Рис. 3 Схема расположения ран на волосистой части головы трупа мужчины, 50 лет

Кроме того, обнаружены 4 раны в теменно-височной области сле­ва. .. При внутреннем исследовании трупа обнаружено обескровливание внутренних органов, подтвержденное гистологически, и не обнаружено выраженных признаков каких-либо заболеваний и других повреждений, которые могли бы стать основной причиной смерти... Сопоставление направления ран с топографией артерий и вен на голове показывает, что они пересекают множество артериальных ветвей и ветвей подкожной венозной сети.

Исследование поврежденных сосудов в глубине ушибленной раны задача довольно трудная. Случайной выборкой было проанализировано 23 акта судебно-медицинского исследования трупа, где были обнаруже­ны 67 ушибленных ран волосистой части головы.

При анализе выявлено, что в большинстве случаев экспертами были подробно указаны локализация и направление ушибленных ран. В то же время, не всегда было понятно описание дна ран — редко отмече­но проникновение (или непроникновение) раны до кости. Чаще экспер­ты неопределенно указывают, что дном раны являются мягкие ткани, при этом непонятно, что именно является дном — подкожная клетчатка, мышечная ткань или апоневроз?

Недостаточно описаны и стенки ран — степень их размозжения и выраженность кровоизлияний. Ни в одном из анализируемых наблюде­ний не было отмечено наличие (или отсутствие) в стенках или дне раны поврежденных сосудов.

Предварительная осведомленность судебно-медицинского эк­сперта о наличии на месте обнаружения трупа большого количества излившейся крови, в сопоставлении с особенностями трупных пятен и отсутствием на трупе других повреждений, нацелила бы его на более тщательное исследование ушибленной раны, ее дна и стенок с неболь­шим препарированием последних, что позволило найти поврежденную артерию. Обнаружению «скелетирования» поврежденных артерий мо­жет помочь и такой прием как смещение кожи и подкожной клетчатки относительно апоневроза.

Таким образом, ушибленные раны на волосистой части головы, проникающие до апоневроза и до кости, чреваты возможностью разви­тия обильной кровопотери с наступлением смертельного исхода. Ана­лиз архивного материала свидетельствует о том, что у судебно-меди­цинских экспертов при исследовании и описании ушибленных ран этой локализации нет настороженности о возможности развития такого ос­ложнения.

¹ Р. Д. Синельников. Атлас анатомии человека. — Том 2. — М.:Госиздмедлит, 1963. — С. 305 и 401.