Возможности скрининговой оценки пародонта при цифровой денситометрии

Publication in electronic media: 6.06.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/166
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

В. М. Щербич, В. П. Конев, А. Ф. Сулимое, С. Н. Московский

г. Омск

Принципиально новые возможности в дентальной рентгеногра­фии в последнее время появились в связи с использованием цифровой рентгенографии. Сегодня имеется возможность оценки цифрового рен­тгеновского изображения в широких пределах от собственно структур челюстных костей и зубов до характеристики их плотности в различных точках. Такие возможности позволяют давать быструю оценку характе­ристик плотности костной и мягкой ткани, размерные и иные характе­ристики.

С другой стороны диагностические возможности требуют специ­альных подходов к оценке и расшифровке получаемых результатов. В частности, снижение плотности челюстных костей, межзубных перего­родок, альвеолярного отростка и т.д. может укладываться в те или иные клинические синдромы или нозологические дефиниции. Такой подход требует выяснения клинико-морфологических параллелелей между феноменом различной плотности костной ткани челюсти в различных участках и патологическими процессами в этих участках. Целесообраз­ность такого подхода обусловлена еще и тем, что самое большое число больных со снижением плотности костной ткани приходится на гинги­вит и пародонтит.

Цель — разработать и обосновать скрининговую диагностику гингивита и пародонтита с применением цифровой рентгенографии.

Материал и методы исследования

В основе работы — анализ результатов стандартизованного ком­плексного рентгенологического исследования зубочелюстной систе­мы. В качестве исходных данных использовались ортопантомограммы пациентов, полученные с цифрового ортопантомографа производства фирмы Trophy Radiology. Цифровая ортопантомография позволяет по­лучить одномоментное плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, т.е. изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Для выполнения поставленных задач нами обследовано 180 больных. Из всех обследованных пациен­тов было выделено 54 человека с явными признаками заболеваниями пародонта.

Патоморфологические методы

В соответствии с поставленными задачами патоморфологическому исследованию подвергались кусочки слизистой полости рта и подле­жащие фрагменты альвеолярного отростка. Указанные кусочки выреза­лись в области шестого нижнего зуба слева справа. В случаях выявления воспалительных изменений их участки исследовались полностью. При необходимости кусочки декальцинировались в 0,1 нормальном растворе соляной кислоты на физиологическом растворе.

В зависимости от целей исследования парафиновые срезы окра­шивались общеморфологическими и специальными методами иссле­дования. Применялись окраски гематоксилином и эозином, азур-11-эо­зином, пикрофуксином по Ван-Гизон. Отдельные срезы окрашивались пиранином и метиловым зеленым по Браше, ШИК-методом, альциа-новым синим. Оценка изменений проводилась в световом микроскопе НБИ-15, применялось микрофотографирование.

Результаты и обсуждение

Патология слизистой. Во всех исследованных случаях патоло­гия слизистой регистрировалась в различной степени выраженности. Чаще всего в эпителии наблюдались гнездные участки дистрофичес­кой кератинизации и ускоренного апоптоза. Это приводило к активи­зации базального слоя эпителия. В подэпителиальнных структурах — собственнная пластинка слизистой — наблюдалась значительное увеличение числа сосудов капиллярного или терминального типа. По периферии этих сосудов наблюдалось развитие соединительной ткани в виде неправильно переплетенных коллагеновых волокон и большо­го числа фиброцитов и фибробластов. Стенки артериальных сосудов подвергались гомогенизации по типу плазматического пропитывания с накоплением в них ШИК-позитивных веществ.

В собственной пластинке и более глубоких структурах наблюдалось значительное увеличение, по сравнению с контролем, числа лимфоцитов, которые располагались хаотично, иногда собираясь в облаковидные структуры. В участках, прилежащих к краевым отделам, наблюдались инфильтра­ты из макрофагальных элементов и сегментоядерных нейтрофилов с примесью эозинофильных элементов. Указанные инфильтраты в отде­льных участках формировали грануляционную ткань различной сте­пени выраженности.

В более тяжелых случаях, в подэпителиальных структурах формировались сплошные поля грануляционной ткани, которых наблюдались новообразованные сосуды различной степени дифференцировки различных диаметров с формированием сосудис­тых почек. Стенки таких сосудов были инфильтрированы лимфоцита­ми, нейтрофильными лейкоцитами с примесью макрофагов и плазма­тических клеток. В макрофагах отмечалось явление незавершенного фагоцитоза в виде скоплений бактериальных тел — кокков и палочек.

При окраске альциановым синим наблюдалось значительное увели­чение в соединительной ткани альцианофильных участков, лишен­ных клеточных структур, которые мы расценивали как ослизнение. В указанных случаях патоморфодогическое исследование позволяло констатировать наличие пародонтита. В более глубоких отделах сли­зистой наблюдались либо грубые переплетения коллагеновых воло­кон с явлениями гиалиноза и гиалинозом, расположенных там редких сосудов, либо наблюдалось ослизнение соединительнотканных эле­ментов в виде обширных полей альцианофилии. На границе соеди­нительнотканных структур и надкостницы также наблюдался грубый склероз и деформация разграничительных элементов.

В собственно надкостнице и компактном слое нижней челюсти наблюдались изме­нения структуры костных элементов. В частности, гавверсовы каналы были расширены, в последних наблюдалась извитость и мультиплика­ция сосудов. В сосудистых стенках происходило значительное накоп­ление ШИК-позитивных и альцианофильных веществ. В собственно костной ткани наблюдалось значительное количество остеобластов и вакуолизация остеоцитов, что свидетельствовало о деструктивных и регенераторных процессах в костной ткани в области воспалительных изменений слизистой.

Была проведена рентгенография (ортопантомография) с изуче­нием оптической плотности костной ткани для точной оценки и ин­терпретации состояния костных структур и пародонта. Так же, как и зондирование, радиография дает сведения о состоянии начавшегося заболевания. Были выявлены следующее особенности. При оценке расстояния между альвеолярным гребнем и эмалево-цементной грани­цей распознается потеря кости. Если обычно у здорового человека это расстояние составляет 1 — 2 мм, то любое отклонение может рассмат­риваться только как потеря альвеолярной кости. В связи с этим были сделаны оптические замеры плотности костной ткани по сравнению с выведенной статистической нормой они отличались в 2-3 у.е.п.

Поскольку уровень минерализации костной ткани является отра­жением состояния костной ткани в целом и не зависит от особеннос­тей типа, выраженности и ориентации костных балок, количественная оценка именно этого показателя может служить ранним диагности­ческим и прогностическим критерием. В первую очередь это положе­ние касается пациентов с легкой степенью пародонтита, при которой клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и оценка распространенности воспалительного заболевания пародонта оказы­вается затруднена.

По результатам проведенной фотоденситометрии у пациентов, наблюдавшихся с легкой степенью пародонтита, признаки сниже­ния оптической плотности костной ткани выявлены в 86,3% случаев. При этом оптическая плотность костных отделов пародонта (в пре­делах от 117 D до 124 D, в среднем 3,55±0,56 D) от средней статис­тической нормы плотности костной ткани" 136 D до 141 D (в среднем 4,02±0,74 D).

Рентгенологические признаки снижения минерализации костной ткани выявлены в 100% наблюдений пациентов со средней степенью выраженности клинических признаков пародонтита. У всех обследо­ванных пациентов оптическая плотность костных отделов пародонта в приделах от 87 D до 98 D, от средней статистической.

Таким образом, диагностика данного состояния в клинической стоматологической практике облегчается именно по показателям ми­неральной оптической плотности костной ткани, а не по клиническим данным.

Выводы

Скрининговая оценка ортопантомограмм позволяет осуществлять раннее выявление пародонтита при подготовке больных к ортопеди­ческому лечению. Предлагаемый способ изучения тканевой картины исследуемого зуба и периапикальных тканей позволяет значительно улучшить и дать четкую картину для клинико-рентгенологического про­гнозирования и возможность точного контроля эффективности лечения и индивидуального прогноза течения заболевания.