Вы здесь
Судебно-медицинская экспертиза и качество оказания медицинской помощи
Publication in electronic media: 15.05.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/704
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.О. Плаксина – Москва 2011
Кафедра судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, г. Москва
ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», г. Москва
Негосударственное экспертное учреждение, Республика Казахстан, г. Алма-Аты
За последние 20 лет в нашей стране был принят ряд основополагающих законов, в той или иной степени регламентирующих медицинскую деятельность на территории России: Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (1991), «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»(1993), Закон Российской Федерации «О защите прав потребителя» (1992), а также ряд кодексов, включая Гражданский кодекс Российской Федерации (1994).
«Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» были приняты Верховным Советом в августе 1993 г. в соответствии с Конституцией Российской Федерации. Ими были регламентированы основные принципы охраны здоровья граждан, включающие в себя соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, доступность медико-социальной помощи, а также ответственность органов государственной власти, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Впервые в «Основах законодательства» приведены права граждан Российской Федерации на охрану здоровья, в том числе на бесплатную медицинскую помощь и независимую медицинскую экспертизу, а также регламентированы права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении.
В «Основах законодательства» излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи, которые, в том числе предусматривают несколько видов медицинской экспертизы:
- экспертизу временной нетрудоспособности;
- медико-социальную экспертизу;
- военно-врачебную экспертизу;
- судебно-медицинскую экспертизу;
- судебно-психиатрическую экспертизу;
- независимую экспертизу.
Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.
Особый раздел «Основ законодательства» посвящен ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. При этом возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.
На всём протяжении этапа становления и развития современного отечественного и мирового здравоохранения, проблема качества оказания медицинской помощи (услуги) всегда вызывала большой интерес, как у медиков, так и у юристов.
Однако, в последние годы, все чаще появляются высказывания о том, что судебно-медицинская экспертиза должна заниматься вопросами, связанными с качеством оказания медицинской помощи. При этом совершенно не учитывается положение о том, что же составляет предмет судебно-медицинской экспертизы и входит ли в компетенцию судебномедицинской экспертизы решение вопроса о качестве оказания медицинской помощи.
Проблеме участия судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе, связанном с «медицинскими спорами» посвящено немало работ, в которых раскрывается суть предмета судебно-медицинской экспертизы (Е.Х. Баринов, А.В. Тихомиров, 2010; 2011; Е.Х. Баринов, 2011).
Следует отметить, что предметом судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является установление степени соответствия профессионального медицинского пособия потребностям состояния здоровья пациента. Вышесказанное проявляется последовательностью от состояния здоровья пациента через этапы установления диагноза и лечения к фактическим последствиям, которые определенным образом – как причинно-следственная связь – соразмеряются с исходным состоянием здоровья пациента.
Однако причиной неблагоприятных последствий для здоровья пациента может явиться не только медицинское пособие, но и непрогнозируемая ответная реакция организма пациента на лечение, а также непредсказуемый ресурс тяжести патологии, по поводу которой предпринимается медицинская помощь («треугольник вредоносности»), поскольку медицина – это искусство возможного, а не всезнающая точная наука. «Треугольник вредоносности» также составляет предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг.
Наконец, предметом судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, является констатация status quo в отношении собственно состояния здоровья пациента: производится его параметризация до и после медицинского пособия по ряду направлений – для определения характера и степени тяжести телесных повреждений, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности, установления состояния здоровья как факта, приобретающего в правовой процедуре юридическое значение (Е.Х. Баринов, А.В. Тихомиров, 2010; 2011; Е.Х. Баринов, 2011).
Таким образом, предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг многомерен и не однозначен. Он охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья.
Необходимо подчеркнуть, что предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов. То есть, в задачу судебно-медицинской экспертизы не входит установление качества оказания медицинской помощи.
Решение же вопроса о качестве оказания медицинской помощи не относится к компетенции судебно-медицинского эксперта
В 1986 году Международной организацией по стандартизации была детерминирована терминология, касающаяся качества и сопряжённых с ним понятий. В 1994 году Международный стандарт ISO 8402 определил качество следующим образом: качество – это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности
Для создания качественного объекта (продукции, услуги) необходимо:
- выявить потребности, которые собирается удовлетворить определённая продукция или услуга;
- определить характеристики, совокупность которых и будет удовлетворять потребности
Требования, которые предъявляют пациенты, врачи и инвесторы к медицинской помощи, представлены в таблице 1.
Таблица 1 -Характеристика качества медицинской помощи
| Участники процесса | Приоритетные характеристики |
| Пациенты | Соответствие ожидаемым потребностям. Заинтересованность, вежливость персонала. Облегчение симптомов заболевания. Функциональное улучшение. |
| Врачи | Соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению.Свобода действий в интересах пациента. |
| Инвесторы | Эффективное использование имеющихся фондов здравоохранения. Соответствующее использование медицинских ресурсов. Максимальный вклад в снижение нетрудоспособности. |
Исходя из выявленных потребностей A. Donabedian (1990) сформировал основной перечень характеристик, совокупность которых и составила понятие «качество медицинской помощи» (Таблица 2).
Следует отметить, что в определении качества медицинской помощи выделяют два основополагающих момента – принятие правильного решения о необходимости медицинской помощи и последующее оказание этой помощи правильным образом, наиболее эффективным способом.
Таблица 2. - Основные характеристики качества медицинской помощи (A. Donabedian, 1990)
| Характеристика | Определение |
| Результативность | Внешняя эффективность, измеряющая достижение целей организации. Результативность можно определить как отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологии. |
| Эффективность | Внутренняя эффективность, экономичность, имеющая наиболее рациональное использование ресурсов, т. е. наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения её результативности. |
| Оптимальность | Оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья. |
| Приемлемость | Соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников. |
| Законность | Соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах. |
| Справедливость, беспристрастность | Соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения. |
Медицинская помощь является по своей правовой сути оказываемой услугой (т. е. совершением определённых действий или осуществлением определённой деятельности1, конечными результатами которой могут быть: динамика состояния пациента после проведённого курса лечения, состояние здоровья определённых контингентов после проведения диспансерных мероприятий и выполнения комплексных профилактических программ; удовлетворённость потребителя, которым может быть пациент, медицинский работник, назначивший какое-либо исследование или лечебную процедуру, другие результаты лечебно-профилактических или оздоровительных мероприятий (И.Н. Денисов, А.И. Иванов, Л.А. Меламед, 2000).
Оценка качества результата медицинской помощи может проводиться при помощи квалиметрического мониторинга, который позволяет не только определить её качество, но и проследить пространственную и временную динамику за счёт рационального выбора показателей качества, разработки методов их определения и оптимизации. Для оценки качества медицинской помощи могут быть использованы такие категории показателей как ёмкостные (показатели удельного типа – взвешенные, долевые), темповые (показатели динамики процессов), временные (показатели, определяемые по шкале времени и позволяющие осуществлять мониторинг при сравнении динамических рядов показателей), абсолютные (непосредственные показатели тех или иных свойств, определяющих качество медицинской помощи - количество медицинских учреждений, прошедших аттестацию или аккредитацию, количество врачей, работающих в практическом здравоохранении, имеющих врачебную категорию и др.), относительные (показатели, полученные в результате комплексирования показателей разнородных свойств оцениваемого качества медицинской помощи, измеренных в той или иной шкале с применением коэффициентов значимости), обобщённые (результат статического свёртывания по множеству значений тех или иных показателей).
Таким образом, очевидно, что сложность понятия категории качества медицинской помощи требует необходимости определения целого набора комплексных, компактных и экономических показателей для определения качества, как самих медицинских услуг, так и качества организации и функционирования систем, представляющих эти услуги населению.
В.Ф. Чавпецов (1995), рассматривая теоретические аспекты проблемы качества медицинской помощи, выделяет надлежащие и ненадлежащие качества медицинской помощи. Надлежащие качества медицинской помощи – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о её необходимых уровне и объёме при данном виде патологии, с учётом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Ненадлежащие качества медицинской помощи – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о её необходимых уровне и объёме при данном виде патологии, с учётом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения. Оценка качества медицинской помощи основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть, с учётом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа: выявление врачебных ошибок; обоснование врачебных ошибок; обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения.
Одной из важнейших характеристик качества оказания медицинской помощи является её объём.
Первоначально термин «объём медицинской помощи» применялся в военной медицине при организации этапного лечения с эвакуацией по назначению раненых и больных. Отсюда и содержание понятия «объём медицинской помощи» определено как совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении определённой категории раненых и больных (например, больных инфарктом миокарда или острой пневмонией) по медицинским показаниям. Объём медицинской помощи на этапе эвакуации (в медицинском пункте, полевом госпитале и др.) устанавливается в соответствии с конкретными условиями боевой и медицинской обстановки и оказывается в полном или в сокращённом объёме. Оказание медицинской помощи в полном объёме предусматривает проведение всех необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, включая плановое лечение и экстренную медицинскую помощь при возникновении неотложных состояний, осложняющих течение заболевания. Сокращённый объём медицинской помощи включает только экстренные лечебно-диагностические мероприятия.
Разработанная система организации медицинской помощи раненым и больным, на этапах медицинской эвакуации, эффективно функционировала на полях сражений в Великой Отечественной войне, а полученный опыт затем был успешно использован в послевоенном развитии системы этапного лечения в лечебно-профилактических учреждениях гражданского здравоохранения, как при организации первичной медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, так и при организации стационарной медицинской помощи.
Понятие «объёма медицинской помощи», использованное при разработке организационных принципов профессиональной деятельности военными медиками, затем был применён в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» при определении видов и объёмов медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации, и в страховой медицине, при составлении перечня видов и объёмов медицинской помощи, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан РФ» страховая медицинская организация обязана контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи, а медицинские учреждения несут ответственность за объём и качество представляемых медицинских услуг.
В условиях медицинского страхования контроль качества медицинской помощи населению преимущественно строится на стандартах и критериях оценки лечебно-диагностического процесса больных в лечебнопрофилактических учреждениях. Однако для его осуществления должны быть предусмотрена возможность независимого контроля (независимые экспертные службы), а также создание системы оценки качества лечения.
Ю.П. Лисицын (1992) в критерии оценки качества оказания медицинской помощи включает 3 составляющие: качество структуры, качество процесса, качество результатов. Несмотря на то, что все 3 составляющие имеют право на существование и должны учитываться при оценке качества медицинской помощи, всё-таки наибольшее внимание должно быть уделено изучению конечного результата предоставляемой медицинской услуги. При этом в основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (услуги) лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть наиболее уязвимые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных, выявить резерв улучшения качества медицинской помощи. Именно этот метод позволяет, с одной стороны, оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, а с другой – выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба, причинённого пострадавшему при оказании медицинской помощи (услуги) по вине лечебнопрофилактического учреждения.
При использовании этого метода важно учитывать 3 основных момента: выбор критически важной информации и хорошее состояние медицинской карты; наличие продуманной системы, на основании которой анализируются истории болезни; тщательный подбор экспертов. Экспертная оценка является оперативным методом и должна быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. При этом следует помнить, что в задачи экспертного метода входят выявление дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним, однако его основная цель – определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи её потребителям.
Таким образом, понятие «объём» и «качество» медицинской помощи (услуги), являются базовыми в правовой основе охраны здоровья. С одной стороны, они определяются стандартами оказания медицинской помощи (услуги), а с другой – именно они должны лежать в основе выработки чётких критериев обоснованного возмещения физического и морального ущерба пострадавшему при оказании медицинской помощи.
Ключевым моментом при оценке качества являются выбор критериев и определение научно обоснованных стандартов, базирующихся на опыте специалистов. Стандарты должны быть реалистичными, универсальными, поддающимися оценке, а при необходимости – изменению.
Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определённого вида медицинской деятельности2. На современном этапе развития здравоохранения возрастает значимость оказания пациенту гарантированного объёма медицинской помощи, что в свою очередь способствует, как улучшению медико-социальной защиты населения, так и усилению мер по охране и укрепления здоровья в целом. Гарантированный объём (стандарт) медицинской помощи предполагает обязательное использование методики, необходимой для диагностики заболеваний, характера и объёма лекарственных средств, манипуляций, процедур, адекватных уровню развития современной науки, что, несомненно, должно повысить уровень качества оказываемой медицинской помощи. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей и т. п.). Отсутствие в настоящее время чёткой и, в полном объёме отвечающей предъявляемым требованиям, системы стандартизации в здравоохранении затрудняет внедрение в практику медицинского страхования, регулирования контроля качества оказываемой медицинской помощи.
Роль медицинских стандартов заключается в определении объёма и характера оказываемой медицинской помощи в каждом конкретном случае, а также документальном подтверждении правомерности ведения больного с позиции диагностики и лечения. Медицинские стандарты должны определять упорядоченную последовательность лечебно-диагностических мероприятий, их объём и характер, отражающие достижения науки и практики, в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности. Они позволят объективно оценить полноту и качество оказанных услуг пациентам, способствуя при этом определению правильности выбора медицинской тактики в каждом отдельно взятом случае оказания медицинской помощи, недостатков того или иного лечебно-профилактического учреждения, либо факта ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей конкретным медицинским работником, а также расчёта стоимости оказания медицинских услуг при различных формах заболеваний.
В свою очередь, в связи с непрерывным развитием медицинской науки, процесс разработки стандартов медицинской помощи должен носить постоянный характер, необходим их регулярный пересмотр с добавлением изменений не реже одного раза в год3 Разные авторы к стандартам (критериям) качества относят самые различные понятия, полноту, своевременность и обоснованность обследования, диагностики и лечения, сроки лечения, расхождения диагнозов.
В соответствии с различными критериями, предлагаются самые разнообразные показатели оценки качества и эффективности медицинской помощи: средняя длительность пребывания больного на койке, в сочетании с длительностью послегоспитального этапа; отношение количества объективных диагностических ошибок к субъективным, выявленным при анализе летальных исходов; длительность догоспитального и диагностического периодов; частота осложнений в результате хирургических операций и других медицинских манипуляций; частота ДМП при сопоставлении их с нормативными или контрольными величинами.
При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация.
Все вышеизложенное позволяет высказаться о том, что решение вопроса о качестве оказания медицинской помощи находится в компетенции специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения.
Оценкой же дефектов оказания медицинской помощи должны заниматься специалисты клинического профиля. На основании вышеперечисленного, судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе не будет выходить за пределы своей компетенции, и выполнять поставленные перед ней задачи.
1Ст. 779 ГК РФ.
2Приложение 1 к приказу МЗ РСФСР от 16.10.1992 г. №277 «О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению РФ».
3 Приложение №2 к приказу Минздравмедпрома России от 08.04.1996 г. №134 «Методические рекомендации по использованию временных отраслевых стандартов объёма медицинской помощи.
