Дефекты оказания медицинской помощи в детской травматологии и ортопедии

Publication in electronic media: 07.04.2013 under http://journal.forens-lit.ru/node/965
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.О. Плаксина – Москва 2011

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, г. Москва

К настоящему времени в специализированной медицинской литературе встречаются публикаций, свидетельствующие о том, что неблагоприятные исходы и дефекты оказания медицинской помощи детям с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата необходимо выделить в отдельную проблему.

Основными дефектами оказания медицинской помощи детям с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата являются:

1. не распознано основное заболевание (травма);
2. не распознано осложнение основного заболевания (травмы);
3. неправильный сбор анамнеза заболевания;
4. назначение неправильного лечения;
5. запоздалое распознавание характера заболевания (травмы);
6. неправильное определение степени тяжести состояния ребенка;
7. вовремя не предупрежденная вероятность осложнений основного заболевания;
8. многократные травматические репозиции с пренебрежительным отношением к полному и одномоментному сопоставлению отломков;
9. оставленные угловые и ротационные смещения;
10. нарушение правил иммобилизации конечности (например, наложение циркулярной гипсовой повязки в остром периоде травмы);
11. несоблюдение необходимых сроков фиксации фрагментов;
12. чрезмерно активное ведение функционального периода лечения детей после прекращения иммобилизации, особенно назначение в ранние сроки энергичной насильственной гимнастики;
13. грубое травмирующее обращение с поврежденными мягкими и твердыми тканями, как при консервативных, так и оперативных методах лечения переломов и вывихов;
14. нарушение правил наложения скелетного вытяжения;
15. применение метода скелетного вытяжения без наличия на то каких-либо показаний;
16. нарушение правил выполнения рентгенологического исследования;
17. неверная интерпретация данных полученных рентгенограмм;
18. нарушение правил профилактики развития пролежней у детей, находящихся на скелетном вытяжении;
19. нарушение правил выполнения оперативного остеосинтеза;
20. нарушение правил вправления вывихов;
21. нарушение правил выполнения контрольного рентгенологического исследования
22. нарушение правила допустимых смещений при репозиции отломков;
23. другие дефекты.

Все дефекты можно разделить соответственно основным этапам осуществления лечебно-диагностического процесса: диагностические и лечебные.

Разберем конкретные клинические примеры.

1. Ребенок А., 7 года. Упал на бок на улице, жалобы на боль в области правого плеча. При осмотре специалистом СМП: боль, отек в области правого плечевого сустава, руку поднять, завести за голову не может. Бригадой СМП поставлен диагноз: Закрытый перелом верхней трети плеча справа. Доставлен в приемное отделение НИИ НДХиТ, госпитализирован. Учитывая жалобы ребенка на боль, произведена инъекция препарата «Трамал» в возрастной дозировке, после чего у ребенка появились жалобы на рвоту. При первичном осмотре выявлено отек в области правого плечевого сустава боль при движении в правом плечевом суставе. При давлении на правую ключицу боль усиливается, пальпация области правой плечевой кости умеренно болезненна. На рентгенограмме правого плечевого сустава с захватом правой ключицы выявлен перелом правой ключицы в области акромиально-ключичного сочленения. Интоксикация препаратом «Трамал». Ребенку наложена мягкая повязка Дезо, выполнена инъекция препарата
   «Церукал» и «Супрастин» в возрастной дозировке, отправлен долечиваться по месту жительства. Явка через 21 день.
2. Ребенок У., 4 года. Упал дома с кровати, с высотой около 40 см. Жалобы на головную боль, отек мягких тканей теменно-височной области. Давность травмы более 2 часов, за время наблюдения ребенок не проявлял признаков тошноты и рвоты. Был весел, играл. После неожиданного резкого подъема температуры до 39.8°C, родители вызвали бригаду ОКМП. Ребенку поставлен д иагноз: ОРВИ. Назначено лечение, актив на участкового педиатра. Ночью состояние ребенка резко ухудшилось – появилась рвота, ребенок стал вялым бледным. БСМП ребенок доставлен в ТДГКБ с диагнозом: ОРВИ. ЗЧМТ. На рентгенограмме костей черепа выявлен вдавленный перелом теменной кости. Основной диагноз: ЗЧМТ. Вдавленный перелом теменной кости. Ушиб головного мозга.
3. Родители ребенка Х., 7 месяцев, обратился в окружной травматологический пункт с жалобами на то, что «ребенок плохо работает левой рукой». Из расспроса известно, что накануне папа играл с ребенком и потянул сына за руку, после чего ребенок заплакал и перестал двигать рукой. По настойчивым требованиям родителей была сделана рентгенограмма левой конечности, по заключению – норма. Диагноз: подвывих головки левой лучевой кости. Произведено вправление подвывиха, наложена мягкая повязка Дезо на сутки, с контрольной явкой через 1 день. Ночью дома ребенок вел себя капризно, плохо спал, просыпался, отказывался от груди. С утра родители обратились в тот же травматологический пункт, сделан повторный снимок левой верхней конечности. Заключение: отрыв костного фрагмента левой плечевой кости. Без смещения. Наложен гипсовый лонгет под углом 45 градусов. Выписан на амбулаторное лечение с диагнозом: Закрытый отрыв костного фрагмента левой плечевой кости. После неправильного вправления подвывиха головки левой лучевой кости.

Основными факторами, способствующими возникновению дефектов диагностики, являются:

1. невнимательное отношение (обследование, опрос) к ребенку с травмой;
2. недостаточное использование рентгенологического метода исследования;
3. недостаточной осведомленностью в рентгенологической анатомии растущих детских костей и суставов;
4. недооценкой рентгенологических признаков переломов у детей.

Основными факторами, способствующими возникновению дефектов лечения, являются:

1. проведение закрытой репозиции без учета характера и вида перелома, несоблюдение основных правил осуществления постоянного скелетного вытяжения;
2. преувеличение возможностей оперативного лечения внесуставных переломов без достаточного учета возможностей консервативных методов и произвольный выбор средств оперативной фиксации отломков, расширение показаний к первичному остеосинтезу металлическими конструкциями при диафизарных закрытых и открытых переломах;
3. испытание всех известных методов репозиции отломков в поисках лучшего способа лечения перелома на одном и том же пациенте.

Осложнения, встречающиеся во время травмы, а также в процессе лечения повреждений, можно разделить на семь основных групп.

1. Застарелые вывихи и переломовывихи.
2. Контрактура суставов.
3. Замедленно срастающиеся, несросшиеся переломы и ложные суставы.
4. Гетеротопические оссификаты.
5. Посттравматические деформации костей и суставов.
6. Посттравматические расстройства кровообращения и иннервации (возникают как сопутствующие повреждения во время травмы, и как осложнения лечебных манипуляций).

Осложнения могут возникать как во время травмы, так и в процессе лечения. Иногда осложнения, возникающие во время травмы, усугубляются лечебными манипуляциями. Нередко сопутствующие переломам костей повреждения сосудисто-нервных стволов необоснованно трактуются как осложнения.

После детального клинико-инструментального обследования ребенка с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата следует определить показания только к одному, наиболее рациональному и целесообразному методу лечения, по возможности избегать переходов от одного способа лечения к другому у одного и того же пациента без достаточных на то оснований и показаний.

При лечении переломов у детей следует соблюдать принцип бережного обращения с поврежденными тканями (как при открытых, так и закрытых переломах).

Если в повседневной детской травматологической практике придерживаться установившихся положений и правил диагностики и лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, то, несомненно, удастся свести к минимуму возникновение неблагоприятных исходов лечения.