Анализ расхождений клинического и судебно-медицинского диагноза при черепно-мозговой травме

Publication in electronic media: 06.04.2013 under http://journal.forens-lit.ru/node/953
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.О. Плаксина – Москва 2011

ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Белгородской области, г. Белгород

Отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений диагностики и лечения, и увеличении заболеваний, развитие которых обусловлено дефектами оказанной медицинской помощи [7]. Дефектом в оказании медицинской помощи принято считать ошибочные и иные неправильные действия медицинского работника в связи с выполнением своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью больного, независимо от того, привели они реально или нет к развитию неблагоприятных последствий [3]. Увеличение в десятки раз числа исков по делам связанным с оказанием медицинской помощи свидетельствует о значимости экспертизы медицинских дефектов [8].

Е.С. Беликов (2005) проведя анализ 371 случая патологоанатомического исследования трупов лиц умерших в стационаре при оказании им различных видов медицинской помощи установил, что 18,6 % случаев имело место расхождение в клиническом и патологоанатомическом диагнозах по основному заболеванию, 4,6 % было не распознано смертельных осложнений и, наконец, в 3,2 % случаев имело место расхождение в диагнозах по сопутствующим заболеваниям [2].

О.Е. Амелехина и соавт. (2002) проведя анализ 410 карт стационарного нейрохирургического больного, установила, что различные дефекты оказания медицинской помощи были выявлены 83,2 % случаев. Из них дефекты клинической диагностики составили 60 % [1].

Ю.Д. Кузнецов и соавт. (2002) изучив 261 медицинскую карту больного хирургического профиля установил, что различные дефекты оказания медицинской помощи встречаются во всех подвергнутых экспертизе медицинских документах. При этом дефекты организации медицинской помощи встречались в 38 %, дефекты клинической диагностики в 21 %, дефекты лечения 41 %. Авторы отмечают, что основными причинами дефектов диагностики явились недостаточная квалификация медицинских работников, невнимательное отношение к больному, неполноценное обследование и позднее обращение за медицинской помощью [6].

Поскольку, по данным отечественных исследователей, на долю врачей хирургических специальностей приходится около 40 % всех исков пациентов на качество оказанной медицинской помощи [5], а ошибки в диагностике хирургических заболеваний это, на наш взгляд, наиболее опасный вид дефекта в оказании медицинской помощи. Как же медицинская помощь может быть качественной при неверно установленном диагнозе? Нами, в настоящем исследовании, была поставлена цель, установить наиболее значимые дефекты, влияющие на диагностику черепно-мозговой травмы и выработать рекомендации по снижению числа диагностических ошибок.

Всего нами было изучено 154 случая расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов у больных с черепно-мезговой травмой закончившихся неблагоприятным (летальным) исходом. Анализ проводился по данным медицинских карт стационарного больного и актов судебно-медицинского исследования трупов одного из субъектов федерации Дальневосточного федерального округа. При этом у 96 больных (62,3 %) установленный клинический диагноз различных видов черепномозговой травмы не нашел своего подтверждения при судебно-медицинском исследовании трупа, а в 58 случаях (37,7 %) наоборот, имевшаяся у больного черепно-мозговая травма не была врачами диагностирована. В качестве контрольной группы нами были изучены 160 аналогичных медицинских документов больных, где диагноз клинической диагноз черепномозговой травмы был подтвержден судебно-медицинскими экспертами.

Нами была разработана унифицированная карта оценки тех или иных параметров пребывания больного в лечебном учреждении, в которой, для удобства обработки, описательные значения были заменены условными цифровыми значениями. Например: Обследование органов и систем: 1 – полое описание, 2 – частичное, с акцентом на патологию, 3только пораженных органов. Полученные результаты заносились в электронные таблицы и в последующем обрабатывались методом дискриминантного анализа. Значимость дискриминантных функций определялась на основе критерия χ2, λ-Wilks, р-величины [4]. Поскольку возможности дискриминантного анализа позволяют проводить так называемую «классификацию с обучением», т. е. выделять определенный классифицирующий фактор, по которому проводится дальнейший анализ. При оценке медицинских документов нами было выделено 30 основных факторов, могущих в той или иной степени влиять на ошибку клинического диагноза черепно-мозговой травмы. В процессе анализа часть анализируемых признаков нами была исключена, так как данные признаки либо не несли за собой необходимой информации, либо оказались статистически недостоверны.

Итак, в ходе поведенного дискриминантного анализа нами были получены следующие результаты. При оценке полноты записей жалоб больного в исследуемой и контрольной группах было установлено, что две эти группы достоверно различимы по критерию «отсутствие записи о жалобах» (χ2 – 324,8958, λ-Wilks – 0,09495, р

Далее нами изучалось влияние своевременности и полноты рентгенографического исследования на ошибки клинической диагностики черепно-мозговой травмы. В ходе проведенного дискриминантного анализа было получено достоверное разделение контрольной и исследуемой групп по признаку неполноценного проведения (либо его отсутствие) рентгенологического исследования (χ2 – 531,4987, λ-Wilks – 0,02124, р

При изучении негативного влияния консультаций узких специалистов на правильность и своевременность диагностики черепно-мозговой травмы, нами так же было получено достоверное разделение контрольной и исследуемо групп по данному признаку (χ2 – 423,9143, λ-Wilks – 0,04633, р

Считаем необходимым отметить, что при проведении дискриминантного анализа влияния процесса клинического мышления (за него мы взяли наличие обоснование клинического диагноза) на правильность диагностики нами были получено статистически достоверное (χ2 – 89,7164, λ-Wilks – 0,52321, р

Кроме того, в ходе проведенного исследования нами были получены результаты показывающие отсутствие влияния тех или иных факторов на процесс установления клинического диагноза. Так, например, вопреки общепринятому мнению, о том, что состояния больного при поступлении в стационар оказывает значительное влияние на правильность диагностики имеющегося заболевания нами было установлено отсутствие достоверного различия при разделении контрольной и исследуемой групп по признаку общего состояния больного при поступлении (χ2 – 25,41, λ-Wilks – 0,059, р

Так же мы не установили достоверных различий разделения контрольной и изучаемой групп (χ2 – 9,688, λ-Wilks – 0,512, р

Таким образом, проведенный дискриминантный анализ показал наличие статистически достоверной зависимости между проведением (не проведением) ряда обязательных диагностических манипуляций и своевременной правильной (неправильной) диагностикой черепно-мозговой травмы.

Использованные источники

1. Амелехина О.Е., В.С. Можаев, В.Л. Попов, В.В. Рубина Дефекты оказания медицинской помощи нейрохирургическим больным.
   // Альманах судебной медицины [Электронный ресурс]. – 2001.
   – №2. – Режим доступа: http://www.medline.ru/monograf/sudmed/ t2-6.shtml Дата доступа: 22.12.2010.
2. Беликов Е.С. Анализ практики патологоанатомической экспертизы. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://dialektika- eniology.narod.ru/appae.htm Дата доступа: 28.01.2011.
3. Буромский И.В., Кильдюшов Е.М. Предложения по стандартизации терминологии используемой при оценке качества оказания медицинской помощи // Судебно-медицинская экспертиза – 2007.
   – №3. – С. 17-20.
4. Дюк В. Обработка данных на ПК на примерах // – СПб: «Питер».
   – 1997. – 231 с.
5. Ерофеев С.В., Новоселов В.П. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза – 2008. №1. – С.35-38.
6. Кузнецов Ю.Д., В.В. Рубина Анализ дефектов оказания медицинской помощи хирургическим больным. // Альманах судебной медицины [Электронный ресурс]. – 2001. – №2. – Режим доступа: http://www.medline.ru/monograf/sudmed/t2-26.shtml Дата доступа 28.01.2011.
7. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. //
   – СПб., – 1999 – 656 с.
8. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза 2000. – №1. – С.3-7.