Медицинская экспертиза и правовая процедура

---

Publication in electronic media: 15.05.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/703
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.О. Плаксина – Москва 2011

---

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, г. Москва

Медицинская экспертиза – это категория правовой процедуры. Следует отметить, что внепроцедурные экспертизы не имеют значения ни для права, ни для правоприменения, и они сами могут лечь в основание иска, если влекут нарушение прав. С этих позиций юридически имеет право на существование только судебная экспертиза, т. е. назначаемая судом в процессе по конкретному делу. Материалы любой иной экспертизы могут быть в процессе не более чем объектом правоприменительной и экспертной оценки. Поэтому критерий признания экспертизой один: служат ее материалы целям правоприменительной оценки или сами становятся объектом экспертного исследования в правовой процедуре.

В медицине единственно судебно-медицинская экспертиза является экспертизой в истинном смысле. Именно судебно-медицинская экспертиза обслуживает потребности правовой процедуры. Все прочие аналитические, оценочные, научные исследования, экспертизой могут называться лишь в обиходе. Перечень подобных «экспертиз» крайне широк, упомянуты они или не упомянуты законом – они возникают по мере востребованности. Не являются исключением и медико-социальная, медикоэкономическая, медико-образовательная и др. экспертизы. Общее между ними то, что все они являются способами контроля в тех или иных общественных отношениях. (Е.Х. Баринов, А.В. Тихомиров, 2010; 2011).

Медико-социальная экспертиза (как и экспертиза временной нетрудоспособности и прочие аналогичные) служит способом контроля в отношениях между государством и гражданами, которые вправе получать социальные пособия (по временной нетрудоспособности, инвалидности, беременности и т. п.). Такие виды экспертиз призваны обосновать, что гражданин вправе на получение социальных пособий по состоянию здоровья. Последствиями могут быть назначение или отказ в назначении социального пособия, которое можно обжаловать в суде.

Медико-экономическая экспертиза производится в частных отношениях между страховщиком (или иным плательщиком) и поставщиком медицинских услуг. Речь идет о контроле соответствия того, что предпринято, тому, что оплачено. Аналогичным образом осуществляется контроль эквивалентности в других подобных экспертизах.

Каждая экспертиза характеризуется своим предметом и имеет свои пределы. Так, не является предметом медицинской экспертизы, например, технический или политический анализ ситуации в отсутствие медико-технической или медико-политической экспертизы со своим предметом и своими пределами.

Каждая экспертиза имеет свое назначение. Судебно-медицинская экспертиза, по общему правилу, предназначена для выяснения в суде степени утраты общей трудоспособности, всего спектра повреждений здоровья при поставлении в опасность или нарушении мер безопасности.

Медико-социальная экспертиза предназначена для выяснения степени утраты профессиональной трудоспособности применительно к ее финансовой компенсации. Медико-экономическая экспертиза предназначена для выяснения соответствия имущественных предоставлений - товар (услуга) – оплата.

Строго говоря, все медицинские экспертизы распадаются на две группы:

• исследование вреда (ущерба) здоровью;
• исследование вреда (ущерба) имуществу в связи с состоянием здоровья.

В свою очередь, такие экспертизы (исследования) могут проводиться antefactum, в порядке упреждения ущерба, и postfactum, после причинения ущерба. В порядке упреждения ущерба исследования могут по-разному называться: аудит (налоговый, правовой и т. д.), проверка, контроль и т. д. и, конечно, экспертиза.

В любом случае все экспертизы осуществляются в рамках соответствующих правоотношений: с участием государства или в отношениях между сторонами договора, если речь идет о товарообмене.

Если государство выступает обязанным в нетоварных (выплата социальных пособий) или товарных (оплата медицинских услуг) предоставлениях, оно, понятно, вправе удостовериться в том, на что оно расходует - 20 средства. Эти задачи и обеспечивают, соответственно, медико-социальная и медико-экономическая экспертиза. Это не означает, однако, что вне пределов финансовых обязательств государства, в свободном гражданском обороте (например, в ДМС) востребована и действует по тем же правилам медико-экономическая экспертиза, принятая в ОМС – такое вменение в качестве ограничения гражданских прав может быть установлено только федеральным законом.

Следует обратить внимание, что экспертиза – не удел отраслевого ведомства и привлекаемых им специалистов. Это дело сведущих людей.

Поэтому, если в контроле расходования средств казны чиновники участвуют в силу должностных обязанностей и могут привлекать по установленным в ведомстве правилам специалистов, то в экспертизах в свободном гражданском обороте участие «государевых людей» и привлечение только указанных ими экспертов не находит правовых оснований.

Наконец – об экспертах. Эксперты – это носители специальных знаний, призванные оценивать осуществляемую другими деятельность.

Их функция – оценка, а не осуществление оцениваемой деятельности.

В этом смысле объединение в рамках одной специальности, например, медико-социальной экспертизы и реабилитологии едва ли правильно.

Тот, кто осуществляет ту же деятельность, может выступать в лучшем случае эталоном сравнения, своего рода точкой отсчета, но не экспертом.

Например, в странах англо-американской системы права принято даже в суде сверять то, что предпринято ответчиком, с тем, как поступил бы в тех же обстоятельствах профессионал аналогичных опыта, навыков, знаний. И это – не эксперт, а субъект сравнения. Эксперт – это тот, кто оценивает, а не тот, по кому выверяют.

Любая экспертиза призвана порождать правовые последствия. Если она таких последствий не порождает или порождает последствия неправовые, то под вопрос попадают сами отношения, в которых потребовалось ее проведение. Не правоотношения – для экспертизы, а экспертиза – для правоотношений. И последствия вытекают из правоотношений, а не из факта проведения экспертизы – она лишь является основанием для наступления соответствующего из них. Соответственно, и для проведения экспертизы нужны надлежащие правовые основания. В отсутствие таковых экспертиза становится самодеятельностью.

Таким образом, каждая экспертиза имеет обусловленность объективными потребностями и основаниями привлечения специальных знаний - 21 для использования в соответствующих правоотношениях с соответствующими правовыми последствиями.

Особняком стоят такие экспертизы, которые не имеют подобной обусловленности.

Речь идет, конечно, обо всем комплексе клинико-экспертной работы и о выделившейся из нее экспертизе (контроле) качества медицинской помощи.

Если объектом экспертизы-контроля становится качество медицинской помощи, то, по меньшей мере, требуется соответствующее характеристикам этого объекта законодательное раскрытие понятия его качества. При этом закон не будет правовым, если не только не достигается формальной определенности таких определений, но и установленная законом определенность не соответствует фактической действительности – необходима реалистичность законодательных дефиниций. В этом смысле законопроект, изменяющий Основы законодательства об охране здоровья граждан, если будет принят, станет, в том числе в этой части, одним из множества неправовых законов последнего времени.

Регламентируется ли оказание медицинской помощи нормами права? Установлен ли, например, законодательный запрет на переливание несовместимой крови? Установлено ли законодательно правило о шинировании конечности при переломе через два сустава? Перечень вопросов можно продолжать до бесконечности, а ответ единственный – отрицательный.

Зыбкое понятие качества медицинской помощи законопроект приводит к мере ее соответствия стандартам. Но стандарт стандарту рознь.

И в части назначения, и в части реалистичности, и в части правомерности.

Стандарты могут быть платежными, технологическими, безопасности и т. д., но так или иначе они относятся к объекту производства – товару, работе, услуге. Таковым не является медицинская помощь. Стандарты качества медицинской помощи – все равно, что стандарты качества дыма: установить можно, соблюдаться – не будут.

Кроме того, стандарты качества низводят медицину как искусство возможного до уровня ремесла. Врач перестает лечить больного, и даже болезнь – он лечит не врачеванием, не лекарствами, а стандартами.

Немудрено, что массовое лечение стандартами будет массово загонять болезнь вглубь. Это означает, что лечение стандартами как минимум - 22 порождает вред от недолеченности. А плюс к тому не исключено несовершенство самих стандартов, когда просто следование им приводит к причинению вреда. Медицина не будет вылезать из судов.

Отсылочный же характер законопроекта предоставляет свободу усмотрения для бюрократии: чиновники будут решать за врачей и за пациентов, что такое хорошо и что такое плохо. А это уже – не правовое поле. Чиновники будут устанавливать стандарты, контролировать их соблюдение и при этом оставаться вне ответственности за несовершенство стандартов, процедуры контроля и т. д. Контроль качества медицинской помощи и соблюдения стандартов создает в ведомстве беспрецедентное поле для коррупции.

Необоснованный акцент на качестве медицинской помощи – даже не медицинских услуг – оставляет без должного внимания государства то, что действительно нуждается в его пристальном внимании – безопасность пациентов. Иными словами, мало того, что для государства прозрачен риск вредообразования от соблюдения стандартов качества медицинской помощи, для него не очевидна и необходимость стандартов безопасности.

Все сказанное наглядно демонстрирует, что в отсутствие общей линии развития здравоохранения нет и понимания роли медицинской экспертизы. На фоне ясно декларируемого законопроектом тренда ведомственной монополии в отрасли предлагается свести все медицинские экспертизы под управление Минздравсоцразвития и только разрешенной им совокупностью ограничить все их многообразие.

В связи с изложенным, предлагается:

• во-первых, вывести любые экспертизы за ведомственные пределы и систематику экспертной деятельности выстраивать по потребностям гражданского оборота;
• во-вторых, отделить медицинских экспертов от клиницистов, производя в случае необходимости медицинскую экспертизу в клинической практике на соответствующих правовых основаниях, исключив ведомственный контроль;
• в-третьих, вместо экспертизы (контроля) качества медицинской помощи нацелить Росздравнадзор на экспертизу безопасности пациентов и ввести солидарную ответственность государства на случай делинквентности стандартов