Особенности оценки заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам, связанным с акушерским пособием

Publication in electronic media: 21.05.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/134
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

Е. М. Шуйская, Ю. В. Солодун, А. Л. Задарновский

г. Иркутск

Количественный рост правонарушений в сфере здравоохране­ния и оказания медицинской помощи требует более тщательного оце­ночного подхода в оценке ятрогении. Так, по мнению А. Г. Чучалина (2006), «практически каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно». «Признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспер­тиз устанавливаются в среднем у 51,8% больных». (Сергеев Ю.Д., Еро­феев С. В., 2001). В практике доследственных проверок и проведения расследований по «врачебным делам», связанным с оказанием акушер­ской помощи, значение судебно-медицинских исследований и экспер­тиз трудно переоценить, поскольку именно они составляют основу для вынесения правового решения. Однако вопросы, разрешаемые такими комиссионными экспертизами, а также объективные трудности оценки необходимых информационных источников для установления качес­тва оказания медицинской помощи, в силу специфичности решаемых вопросов, являются наиболее сложными как для судебно-медицинских экспертов, так и для привлекаемых в качестве экспертов врачей-специа­листов (акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов и др.).

В последние годы четко прослеживается тенденция к постоянному увеличению числа экспертиз и исследований (на этапе доследственнои проверки) по вопросам качества оказания медицинской помощи. Так, за три года в отделе сложных экспертиз Иркутского областного бюро СМЭ было выполнено в 2006 году 41 экспертное исследование, что составило 11,9% от всех экспертных исследований (345), выполненных в отделе. В 2007 году было выполнено 51 экспертное исследование из 323, что составило 15,8%. В 2008 году было проведено 69 экспертных исследо­ваний по вопросам качества оказания медицинской помощи, что соста­вило уже 19,7% из всех 350 экспертиз, выполненных отделом.

Среди экспертиз по «врачебным делам» следует особо выделить акушерско-гинекологический профиль, поскольку такие экспертизы ста­бильно занимают лидирующее место, и составляют, по нашим данным, от 17,6% до 26%. А. А. Старченко и соавт. (2007) указывают, что «Одной из самых рискованных специальностей в медицине является акушерс­тво и гинекология. Во многом это связано с халатностью и малограмот­ностью специалистов». Несмотря на то, что был предложен алгоритм проведения комиссионных экспертиз в акушерско-гинекологической практике (Беляев Л. В., Ноздряков К. В., 2007), тем не менее, по мнению Д. В. Гончаренко с соавт. (2007) — «отсутствие четких судебно-меди­цинских стандартов и критериев качества оказания медицинской помо­щи приводит к различной трактовке и неоднозначной судебно-медицин­ской оценке последствий и дефектов оказания медицинской помощи».

С целью оптимизации проведения такого рода экспертных иссле­дований на базе отдела сложных экспертиз Иркутского ОБСМЭ про­анализированы случаи, связанные с оказанием акушерского пособия за 2006-2008 гг. (всего 36 экспертиз). Все экспертизы были разделены на две группы:

1. неблагоприятные последствия связанные с неправильными действиями медицинских работников;
2. неблагоприятные последствия, не связанные с действиями (бездействиями) медицинских работников и наступившие независимо от принятых мер по их устранению (табл. 1).

Общее число подтвержденных результатами экспертизы случаев ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей ме­дицинскими работниками, в среднем составило за три года 17 (53,1%). Однако, прослеживая динамику по годам, четко выявляется увеличение доли таких случаев (42,9% — 50% — 58,8% соответственно). По материалам доследственных проверок исследования проводятся почти в три раза реже, чем по возбужденным уголовным делам.

Таблица 1

При производстве экспертиз привлекались узкие специалисты: акушер-гинеколог (100%), врач-неонатолог (12,5%), детский патологоа­натом (25%), хирург (12,5%), невролог (3,1%), уролог (3,1%), анестези­олог-реаниматолог (3,1%).

Отмечается тенденция роста числа дополнительных и повторных экспертиз, что также свидетельствует о неоднозначности трактовок и трудности принятия правового решения. Так, в 2007 и 2008 каждое тре­тье дело, связанное с правильностью ведения беременных женщин и родовспоможения, направлялось на дополнительную, либо повторную экспертизу (табл. 2).

Таблица 2

Анализируя обоснованность и действительную необходимость назначения дополнительной (либо повторной) экспертизы нужно отме­тить, что в 23% случаев объективных оснований для назначения таковой экспертизы не имелось, т.к. вопросы практически повторяли ранее заданные, дополнительных материалов не предоставлялось, а ответы предшествующих экспертиз не содержали противоречий. Иногда в ма­териалы, представляемые органами следствия и суда для производства экспертиз, не включались результаты лечебно-контрольных комиссий, что свидетельствует о неполном объеме следственных действий, на­правленных на изъятие объективной (медицинской) информации, а так­же о спорном принятии правового решения органам следствия в таких случаях, поскольку объективных источников для полноценного экспер­тного исследования представлено не было.
Выявляемые дефекты, возникшие на разных этапах консультатив­но-поликлинической и родовспомогательной врачебной деятельности, оценивались через соответствие представленных сведений в материа­лах медицинских документах должностным инструкциям, клиническим рекомендациям, приказам Министерства Здравоохранения РФ (№ 430 от 22.04.81г., № 345 от 26.11.97г., № 323 от 05.11.98г., №457 от 28.12.2000 г.), и через последствия (исходы) оказания акушерской по­мощи.
Результаты оценки эффективности и качества оказания акушерс­кой помощи были систематизированы и объединены в следующие груп­пы (табл. 3):

Таблица 3

В число «здоровых» вошли женщины, обратившиеся с жалобой (иском) о ненадлежащем оказании медицинской помощи на разных ее этапах, но по результатам экспертизы при оказании им медицинской по­мощи женщины и дети не получили каких-либо осложнений (т. е. экс­пертизы подтвердили правильность и полноту оказанной медицинской помощи).

К группе «потенциально здоровых» — были отнесены пациентки, которым в результате оказанного пособия родоразрешения была прове­дена операция по экстирпации матки или исходом явился влагалищно-прямокишечный свищ, длительно не поддающийся лечению.

В анализируемом материале имеется два случая, когда при родо-разрешении погибли и мать и ребенок. В первом случае — разрыв мат­ки, сопровождавшийся кровотечением, а во втором — неправильно ока­занное анестезиологическое пособие при операции кесарево сечение.

Все изученные случаи были оценены с точки зрения значимос­ти патологии, приведшей к вышеуказанных неблагоприятных исходов, были разделены на четыре группы:

1. гипоксические состояния плода — 13 (41,9%);
2. пороки развития плаценты, пуповины, плода — 7 (22,6%);
3. осложнения — 6 (19,4%);
4. действия медицинских работников — 5 (16,1%).

К первой группе были отнесены случаи, когда, тяжелые гипокси­ческие состояния плода были усугублены неправильной тактикой веде­ния родов, что привело к неблагоприятному исходу в виде инвалидиза-ции новорожденного или к его гибели.

Ко второй — «порокам развития», отнесены случаи, когда неза­висимо от действий медицинских работников наступили неблагоприят­ные последствия вследствие аномалии развития пуповины (истинный и ложный узел), плода (расщелина мягкого и твердого неба, хромосомная патология в виде синдрома Вильямса) и плаценты, и как следствие на­рушение плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообра­щения.

В третью группу «осложнений» — внесены случаи неблагопри­ятного течения родов и послеродового периода, также независящие или мало зависящие от действий (бездействий) медицинского персонала. Это угрожающий разрыв матки с переходом в полный разрыв, гнойно-септический осложнения в послеродовом периоде на фоне имеющейся непролеченной инфекции, разрыв промежности 3 ст., кишечная непро­ходимость в послеродовом периоде после операции кесарево сечения, гипотония матки, которая в сочетании с неправильными действиями медицинских работников привела к неблагоприятному исходу в виде необходимости в операции экстирпации матки.

В четвертую группу «действия медицинских работников» — вне­сены случаи, когда действия медицинских работников явились непос­редственной причиной возникновения неблагоприятного исхода.

Анализируя экспертизы по «врачебным делам» (в том числе и по качеству оказания акушерско-гинекологической помощи) нельзя ни обратить внимание, на характер вопросов, выносимых следствием и судом для решения экспертной комиссией. При вынесении постановления в перечень вопросов входили:

• на этапе диспансерного наблюдения беременной полнота об­следования (2,5%), правильность (1,1%) и своевременность (0,4%) диа­гностики и правильность лечения (1,8%);
• на этапе стационарного пребывания беременной, роженицы и родильницы своевременность госпитализации (1,1%), правильность (4,4%) и своевременность (0,4%) диагностики, правильность оказания медицинской помощи (2,9%), правильность выбора метода родоразре­шения (2,5%), своевременность родоразрешения (0,7%), правильность родовспоможения (2,2%), правильность ведения послеродового периода (1,5%);
• на этапе диспансерного наблюдения беременной полнота об­следования (2,5%), правильность (1,1%) и своевременность (0,4%) диа­гностики и правильность лечения (1,8%);
• по отношению к новорожденному правильность диагностики патологического состояния (1,1%), своевременность диагностики пато­логического состояния (0,4%), правильность лечения (0,4%);
• по выявлению причинной связи между оказанием медицинской помощи и наступившими последствиями (8%);
• по соответствию действий медицинских работников норматив­ным и др. документам (должностным инструкциям, стандартов оказания медицинской помощи, ведения беременной, родоразрешения) (3,6%);
• прочие вопросы составили 65,1% !

К вопросам «прочие» отнесены вопросы исходного состояния женщины, анатомического строения, о побочных эффектах лекарствен­ных средств и вероятных прогнозов, вопросов типа «Какой исход мог бы быть если бы присутствовало то либо иное обстоятельство?». А иногда вопросы носят характер риторический, вплоть до курьезов, например: «Был ли новорожденный жизнеспособным? Если да, то в связи с какими причинами?»

Исходя из вышеизложенного, следует отметить:

1. В практике судебно-медицинской экспертизы по материалам врачебных дел отмечается рост числа таких экспертиз как в уголовной, так и в гражданской практике.
2. Прослеживается отчетливая тенденция увеличения числа, когда при оценке экспертной комиссией качества оказания акушерской помо­щи выявляются ее дефекты.
3. Назначение повторных и дополнительных экспертиз сущест­венно не меняют содержание и смысл выводов первичных судебно-медицинских экспертиз. Это происходит из-за того, что не представляются необходимые материалы, не правильно организуется или проводится назначение экспертизы, либо неправильно интерпретируются выявлен­ные дефекты.
4. Иногда вопросы, задаваемые следствием, выходят за рамки компетенции экспертов. Иногда вопросы составляют предмет, не требу­ющий экспертного разрешения в силу их малой обоснованности, либо очевидности.