Дифференциальные критерии надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз

Publication in electronic media: 09.05.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/117
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

В. П. Конев, А. В. Березников

г. Омск

Квалификация надлежащей и ненадлежащей медицинской помо­щи, несмотря на наличие законодательного определения, по-прежнему представляет сложность, так как на данный момент не существует кри­териев ее верификации. При проведении экспертизы во главу угла ста­вится мнение компетентных экспертов, что закономерно вносит в такого рода экспертизы субъективизм.

Цель: разработать критерии дифференцировки надлежащей и не­надлежащей медицинской помощи.

Мы провели когортное проспективное исследование, в рамках ко­торого наблюдали случаи оказания медицинской помощи посредством материалов, предоставленных страховой медицинской организацией, в течение 12 мес.

Критерии включения случаев в исследование:

1. Случаи направ­лены органами суда и следствия для проведения судебно-медицинской экспертизы с целью установления, надлежащим или ненадлежащим об­разом была оказана медицинская помощь;
2. Случаи с надлежащей и не­надлежащей медицинской помощью;
3. Период проведения экспертизы с января 2004 по январь 2007 года;
4. Отсутствие споров по результатам экспертизы, повторных экспертиз;
5. Проживание субъекта, которому оказана медицинская помощь, на территории Омской области;
6. Нали­чие у субъекта полиса обязательного медицинского страхования МСК «АСКО-ЗАБОТА».

Всего мы использовали материалы 42 случаев судебно-медицин­ских экспертиз — из них в 21 случае помощь квалифицирована экспертной комиссией как ненадлежащая (группа исследования) и в 21 случае — как надлежащая (группа контроля). Группы сопоставимы по полу и возрасту. Экспертизы выполнены различными экспертами в различных экспертных учреждениях: ГУЗ ОО «Омское областное бюро судебно-медицинских экспертиз», ГОУ ВПО «Омская государственная медицин­ская академия» кафедра судебной медицины с курсом правоведения.

При анализе заключений судебно-медицинской экспертизы, мне­ний отдельных экспертов выявлено, что в качестве основных аргумен­тов квалификации ненадлежащей медицинской помощи, приводимых экспертами, во всех случаях фигурирует ряд общих признаков:

1. Диа­гноз не отражает ни одну из определяющих тяжесть состояния нозоло­гии (неправильный, необоснованный, неполный диагноз);
2. Диагноз не учитывает конкурирующее заболевание, определяющее тяжесть состо­яния больного (неполный диагноз);
3. Не выявлены угрожающие жизни и здоровью осложнения (неполный диагноз) (по причинам, связанным с действиями медицинских работников);
4. Угрожающее жизни и здо­ровью осложнение выявлено в поздние сроки (по причинам связанным, с действиями медицинских работников);
5. Лечение не эффективно в отношении нозологии, определяющей тяжесть состояния;
6. Лечебные мероприятия усугубляют течение патологии, определяющей тяжесть состояния;
7. Не проводилось лечение угрожающих жизни и здоровью осложнений;
8. Летальный исход;
9. Развитие патологии, связанной с несвоевременным оказанием медицинской помощи;

Кроме того, мы провели анализ случаев на предмет соблюдения стандартов или рекомендуемых для данных нозологии схем диагности­ки и лечения. Для облегчения проведения 12-месячного наблюдения, учитывая ряд сложностей: широкий спектр нозологических форм, их осложне­ний, миграция граждан, летальные исходы, мы разделили период на­блюдения на два временных интервала — от 1 до 6 месяцев с момента завершения лечения и от 7 до 12 мес. с момента завершения лечения. Условно обозначили их как ближайшие и отдаленные результаты.

В качестве критериев оценки ближайших и отдаленных результа­тов наблюдения мы использовали:

1. выживание больного,
2. отсутствие патологии, связанной с несвоевременным оказанием медицинской помо­щи,
3. ремиссия (компенсация) патологии, обеспечивавшей тяжесть со­стояния, угрозу жизни и здоровья).

На наш взгляд, данные критерии поз­волили оценить в полной мере эффективность медицинской помощи. При проведении исследования мы изучили частоту встречаемости в группах всех 9 признаков, которые используют эксперты при оцен­ке надлежности медицинской помощи, а также выполнение стандартов (схем) диагностики и лечения. В группах отмечено неправильное рас­пределение изучаемых, соответственно для определения статистичес­ки достоверных различий в группах использовался непараметрический критерий Хи-квадрат. Частота встречаемости в группах признаков, относящихся к диа­гностическому процессу, приведена в таблице 1.

Таблица 1

Частота встречаемости в группах критериев, определяющих

Согласно данным, представленным в таблице 1, все признаки, от­носящиеся к диагностическому процессу, используемые экспертами для квалификации ненадлежащей медицинской помощи, достоверно чаще встречаются в группе исследования, чем в группе контроля. Следует от­метить, что выявление угрожающих жизни и здоровью осложнений в поздние сроки имеет место в обеих группах.
Аналогично мы провели анализ частоты встречаемости призна­ков, определяющих ненадлежащее лечение (табл. 2)

Анализ последствий от оказания медицинской помощи в обеих группах предполагал оценку частоты встречаемости летальных исходов, частоту развития патологии, связанной с несвоевременным оказанием медицинской помощи, а также сравнение по частоте отрицательных (не соответствующих критериям эффективности) ближайших и отдаленных результатов, что и представлено в таблице 3.

Летальные исходы и патология, связанная с несвоевременным оказанием медицинской помощи, имели место в обеих группах, одна­ко, достоверно чаще они встречались в группе исследования. Не соот­ветствующие критериям эффективности ближайшие (1 — 6 мес.) и отдаленные (7 — 12 мес.) результаты от оказания медицинской помощи встречались в обеих группах. В группе исследования данные результаты встречались достоверно чаще, чем в группе исследования.

Таблица 2

Частота встречаемости в группах критериев, определяющих ненадлежащее лечение основных нозологии (доли ЕД)

Таблица 3

Частота встречаемости летальных исходов, патологии, связанной с несвоевременным оказанием медицинской помощи, отрицательных ближайших и отдаленных результатов медицинской помощи (доли ЕД)

Существенным дополнением к используемым экспертами в прак­тике признакам может служить оценка соблюдения стандарта (схемы) диагностики и лечения. В качестве эталона диагностики и лечения мы использовали наиболее подходящую в данном случае схему (стандарт) диагностики и лечения, рекомендованную к применению современной профессиональной литературой. Мы провели анализ соответствия слу­чаев в обеих группах эталонным описаниям (стандартам и схемам), ре­зультаты которого представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота встречаемости несоответствий процессов диагностики и лечения современным стандартам и схемам (доли ЕД)

Несоблюдение современных стандартов (схем) диагностики и ле­чения встречается в обеих группах, но достоверно чаще в группе иссле­дования. В ходе данного исследования выявлено, что статистически досто­верно чаще в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи встречаются следующие признаки, которые могут служить дифферен­циальными маркерами:

1. Диагноз не отражает ни одну из определяю­щих тяжесть состояния нозологии;
2. Диагноз не учитывает конкуриру­ющее заболевание, определяющее тяжесть состояния больного;
3. Не выявлены угрожающие жизни и здоровью осложнения (по причинам, связанным с действиями медицинских работников);
4. Угрожающее жизни и здоровью осложнение выявлено в поздние сроки (по причинам, связанным с действиями медицинских работников);
5. Несоблюдение стандартов (схем) диагностики, используемых при данной нозологии;
6. Лечение не эффективно в отношении нозологии, определяющей тяжесть состояния;
7. Лечебные мероприятия усугубляют течение патологии, определяющей тяжесть состояния;
8. Не проводилось лечение угрожаю­щих жизни и здоровью осложнений;
9. Несоблюдение стандартов (схем) лечения, используемых при данной нозологии;
10. Летальный исход;
11. Развитие патологии, связанной с несвоевременным оказанием медицин­ской помощи;
12. Отрицательные ближайшие и отдаленные результаты от проводимого лечения.