Аспекты гражданско-правовой ответственности медицинских работников в случаях нарушения прав граждан в области охраны здоровья

Publication in electronic media: 20.05.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/127
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

П. О. Ромодановский, Е. X. Баринов, Е. В. Беляева, Е. Н. Черкалина

г. Москва

В соответствии с законодательством РФ в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие ненадлежащего оказа­ния медицинской помощи, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб (в рамках гражданско-правовой ответственности). Гражданский кодекс РФ (гл. 59) разграничивает гражданско-пра­вовую ответственность на договорную и внедоговорную (деликтную) ответственность.

Договорная ответственность наступает вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств.

Деликтная ответственность наступает в случаях причинения вре­да (здоровью человека). В случаях причинения вреда в результате противоправных дейс­твий, связанных с исполнением договора, говорят о сочетании ответс­твенности.

Применительно к существующей системе здравоохранения и страховой медицины данную схему можно пояснить следующим обра­зом. Если вред жизни или здоровью пациента причинен при оказании медицинской помощи в рамках договора ОМС, наступает деликтная от­ветственность, и виновное лицо должно возместить вред, причиненный жизни и здоровью пациента.

Если вред жизни или здоровью пациента причинен при оказании медицинской помощи в рамках договора оказания платных медицинс­ких услуг (например, договор ДМС), возникает сочетание деликтной и договорной ответственности. В этом случае виновное лицо, причинив­шее вред жизни и здоровью, наряду с возмещением вреда, должно воз­местить убытки и неустойку, предусмотренные договором.

Рассматривая вопросы деликтной (внедоговорной) ответствен­ности, следует обратить внимание, что данный вид гражданско-право­вой ответственности (в отличие от уголовной) может быть назначен не только за виновное причинение вреда (ненадлежащее исполнение меди­цинской услуги или предоставление недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге), но также в случаях причинения морального вреда и даже в случаях невиновного причинения вреда здо­ровью (т. н. профессиональная ошибка медицинского работника).

Обязательными условиями наступления имущественной ответст­венности ЛПУ за нарушение прав пациента в таких случаях является сочетание необходимых и достаточных элементов, таких как:

• противоправность действия (бездействия) ЛПУ (его персона­ла);
• причинение пациенту вреда;
• причинная связь между противоправным деянием ЛПУ (его персонала) и возникшим вредом;
• вина ЛПУ (ответственность не исключается при невиновном причинении вреда).

Как видно, одним из обязательных условий наступления ответст­венности является наличие причинной связи между противоправным деянием ЛПУ (его персонала) и возникшим вредом. В наиболее простом варианте, когда противоправное деяние является необходимой и доста­точной причиной, а причинение вреда обязательным следствием, такая связь не вызывает сомнения и оценивается как прямая.

В более сложных вариантах противоправное деяние может при­чинять вред опосредованно — через одно или несколько промежуточ­ных следствий. В таких случаях оценка причинной связи более сложная. Если промежуточное следствие является следствием исходной (необхо­димой) причины, то оно считается промежуточной причиной. В этом случае между противоправным деянием и причинением вреда также прослеживается прямая связь.

Если промежуточное следствие является условием для проявле­ния иной (случайной) причины или поводом для возникновения новой (случайной) причины, то в этом случае между противоправным деяни­ем и причинением вреда прямая связь отсутствует, по крайней мере, не считается доказанной.

Виновное причинение вреда подразумевает возмещение убытков (реальный ущерб и упущенную выгоду). В этом плане имущественное (материальное) выражение вреда, причиненного здоровью пациента (ст. 1085 ГК РФ) может быть связано с утратой заработка, а также с не­сением дополнительных расходов. Размер утраченного заработка устанавливается в соответствии с величиной (процентом) утраты профессиональной трудоспособности. Необходимость в дополнительных расходах подтверждается заключе­нием СМЭ. Они могут быть понесены на усиленное питание, приобре­тение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курорт­ное лечение, приобретение специальных транспортных средств и др.

Кроме того, в случае смерти пациента по вине медицинского уч­реждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК РФ).

Моральный (неимущественный) вред — это причиненные в ре­зультате противоправных действий физические и нравственные страда­ния; подлежит возмещению в денежной или иной материальной фор­ме в размере, определенным судом. При этом неимущественный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественно­го вреда.

Определение размера компенсации в случаях причинения мо­рального (неимущественного) вреда целесообразно руководствоваться степенью тяжести вреда, причиненного здоровью (в соответствии со ст. 111, 112 и 115 УК РФ):

• тяжкий вред здоровью;
• средней тяжести вред здоровью;
• легкий вред здоровью.

Договорная ответственность лечебных учреждений возникает в случаях нарушения прав пациента при исполнении договорных обяза­тельств. Применительно к вопросам медицинской услуги по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи ГК РФ гарантиру­ет гражданину (пациенту) ряд прав, которые должны исполняться ЛПУ в соответствии с договорами ОМС и ДМС. Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, уста­новленный правилами оказания отдельных видов работ или договором (ст. 708 ГК РФ).

При нарушении сроков оказания медицинской услуги по вине ЛПУ пациент вправе:

• назначить новый срок оказания услуги и потребовать уменьше­ния цены;
• поручить оказание услуги третьим лицам или выполнить ее своими силами и потребовать от медицинского учреждения возмещения понесенных расходов;
• расторгнуть договор об оказании услуги;
• потребовать полного возмещения ущерба.

Рассматривая вопросы договорной ответственности, нельзя не упомянуть о негативных последствиях непредставления информа­ции (предоставления ненадлежащей информации) для ЛПУ (ст. 732 ГК РФ). При приобретении услуги, не обладающей необходимыми пот­ребителю свойствами, вследствие предоставления ЛПУ ненадлежащей (недостоверной или недостаточно полной) информации об услуге пот­ребитель вправе расторгнуть договор и потребовать полного возмеще­ния убытков.

При причинении вреда здоровью из-за предоставления ЛПУ нена­длежащей информации об услуге потребитель вправе, кроме возмеще­ния убытков, требовать еще и возмещения вреда. При рассмотрении исков потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией об услуге, законодательство предполагает исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и ха­рактеристиках услуги.

Ключевым вопросом договорных отношений в медицинской прак­тике является вопрос о качестве (эффективности) оказания медицинской помощи. В соответствии с гражданским законодательством качество оказанной медицинской услуги должно соответствовать условиям дого­вора, а при отсутствии или неполноте условий договора — требовани­ям, обычно предъявляемым к результатам медицинского вмешательства (ст. 721 ГК РФ).

Законодательным механизмом, реализующим это право, являет­ся Закон РФ «О защите прав потребителя» (ст. 29). При обнаружении (выявлении) недостатков (признаков неэффективности) оказанной ме­дицинской услуги пациент имеет право на:

• безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;
• соответствующее уменьшение цены оказанной услуги (в рам­ках ДМС);
• безвозмездное повторное оказание услуги;
• возмещение понесенных расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;
• расторжение договора и возмещение убытков (включая реаль­ный ущерб и упущенную выгоду).

При этом следует заметить, что условие договора об освобожде­нии ЛПУ от ответственности за определенные недостатки не освобож­дает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки воз­никли по его вине. Следует заметить, что по ряду оснований в соответствии с зако­нодательством ЛПУ может освобождаться от гражданско-правовой от­ветственности.

Такими основаниями являются:

• действие непреодолимой силы (чрезвычайных и непредотвра­тимых обстоятельств) (ст. 401 ГК РФ);
• отсутствие вины ЛПУ (соблюдение необходимой степени за­ботливости и осмотрительности) (ст. 401 ГК РФ);
• нарушение потребителем установленных правил.

Таким образом, в действующем гражданско-правовом законода­тельстве достаточно широко отражены права пациентов (и ответствен­ность медицинских работников в случаях нарушений прав пациентов при оказании медицинской помощи), что в значительной степени расши­ряет и осложняет задачи судебно-медицинской службы, ставя перед ней ряд принципиально новых вопросов в рамках правого регулирования профессиональной медицинской деятельности, что делает необходи­мым разработку новых подходов к оценке эффективности медицинской помощи, причем на всех уровнях системы ведомственного и вневедомс­твенного контроля ее объема и качества, с позиций системного (мульти-системного) осознания данной проблемы в широком и узком понимании данного процесса.