Характеристики медицинского персонала и качество оказания медицинской помощи

Publication in electronic media: 21.05.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/133
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

Н. Б. Шапкина, Б. А. Саркисян

г. г. Кемерово, Барнаул

Судебно-медицинские экспертизы, связанные с оценкой качества оказания медицинской помощи (КОМП), являются одними из самых сложных и занимают важное место среди комиссионных судебно-меди­цинских экспертиз (КСМЭ). В связи с увеличением количества претен­зий к КОМП и ростом числа «врачебных» экспертиз, возникает необ­ходимость изучения данной проблемы с различных позиций. Одной из сторон при оказании медицинской помощи является непосредственно медицинский персонал, который, в специальной литературе относят к субъективной стороне оказания медицинской помощи. Нами было проведено исследование для выявления влияния особенностей харак­теристик субъективной стороны в случаях возникновения претензий к качеству оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Кемеровской области.

Исследование характеристик медицинского персонала выполнено на основе анализа 456 заключений «врачебных» КСМЭ, проведенных в отделе сложных экспертиз Кемеровского областного бюро СМЭ за И лет (1996-2006 гг.). В 117 КСМЭ (25,7%) каких-либо дефектов меди­цинской помощи (ДМП), признаков возникновения ятрогенной патоло­гии не установлено, комплекс лечебно-диагностических мероприятий проведен правильно, своевременно, в полном объеме, причинно-след­ственная связь между ОМП и наступлением неблагоприятного исхода отсутствует. Претензии к КОМП в этих случаях следует считать необос­нованными. В 339 КСМЭ (74,3%) претензии к КОМП обоснованны: в 280 экспертизах (61,4%) выявлены ДМП, в 112 КСМЭ (24,6%) — ятрогении. В 53-х экспертизах выявлены как ДМП, так и ятрогении.

Наибольшее количество экспертиз проведено в отношении опери­рующих медицинских специальностей: хирургия (19,5%), акушерство-гинекология (18,4%), травматология (17,8%) и анестезиология- реани­матология (12,7%). Из представителей неоперирующих специальностей наиболее часто претензии к КОМП предъявлены терапевтам (9,6%), педиатрам (6,8%), неонатологам (5,7%), врачам СМП (5%), а также среднему медицинскому персоналу (8,1%). Следует отметить, что за 11 анализируемых лет не было проведено ни одной экспертизы в отноше­нии врачей онкологов, дерматовенерологов, мануальных терапевтов, а также целителей и представителей народной медицины, что, вероятно обусловлено не столько качеством оказываемой ими МП, сколько психологическими и этическим аспектами. Доля необоснованных претен­зий к КОМП существенно превышает средний для группы показатель у врачей: нейрохирургов (50%), стоматологов (46,2%), педиатров (32,3%), неонатологов (30,8%), что позволяет говорить о более высоком риске не­обоснованных претензий к качеству оказываемой ими МП. Доля обос­нованных претензий к КОМП выше среднего значения у рентгенологов (100%), урологов (100%), эндоскопистов (100%), врачей СМП (91,3%), хирургов (83,1%), а также среднего медицинского персонала (89,2%). ДМП более часто отмечены у хирургов (77,5%), терапевтов (72,7%), врачей СМП (82,6%), рентгенологов (80%), инфекционистов (75%), урологов (85,7%). Значительно реже ДМП были выявлены у педиатров (41,6%), неонатологов (46,2%), нейрохирургов (44,4%), стоматологов (38,5%), а также среднего медицинского персонала (43,2%). Ятрогении чаще зафиксированы у неонатологов (34,6% СМЭ), анестезиологов-ре­аниматологов (31%), акушеров-гинекологов (29,8%), урологов (28,6%), эндоскопистов (100%) и косметологов (100%) и среднего медперсона­ла (57,6%). Несмотря на характер оказываемой МП, достаточно редко ятрогении отмечены у хирургов (в 14,6%), травматологов (4,9%) и ней­рохирургов (5,6%).

Для исследования медицинского персонала выбраны следующие характеристики: стаж работы, квалификационная категория, ученая сте­пень, периодичность обучения по специальности. Эти сведения были предоставлены только в 115 КСМЭ (25,2%), из них со стажем работы до 5 лет -16 (13,9%), 6-10 лет— 18 (15,7%), 11-20 лет — 51 (44,3%), 21 и более -30 (26,1%). Среди 115 врачей 28 (24,3%) не имели квалифика­ционной категории, 8 (7%) — со 2-ой категорией, 58 (50,4%) — с 1-ой, 21 (18,3%) — с высшей. В предшествующие инциденту 3 года прошли обучение по специальности 66 (57,4%) врачей, 45 (39,1%) — за 4-5 лет до инцидента, 4 (3,5%) обучались в период более 5 лет. Подавляющее большинство врачей — 107 (93,1%) — не имели ученой степени, у 6 (5,2%) и 2 (1,7%) была степень кандидата и доктора медицинских наук соответственно.

Средний стаж работы врачей и среднего медицинского персонала составил 15,8 + 7,1 лет. Больше всего претензии предъявлены врачам со стажем 11-20 лет. Доля врачей, опыт работы которых не превыша­ет 10 лет, с необоснованными претензиями к КОМП составляет почти половину (47%), а с обоснованными — в 2 раза меньше (23,6%). Доля же врачей с опытом более 20 лет в группе необоснованных претензий составила всего 13%, в то время как в группе с обоснованными претен­зиями в 2,3 раза больше (31%). У молодых (стаж до 5 лет) и врачей со «средним» стажем (6-10 лет) работы доля необоснованных претензий больше (37,5% и 44,4% соответственно). У медиков, чей стаж превыша­ет 20 лет, в 86,7% случаев претензии признаны обоснованными. Распре­деление экспертиз с ДМП и ятрогениями отражает аналогичные харак­теристики: доля врачей со стажем до 10 лет в 2,8 — 3,3 раз меньше, чем у опытных врачей.

Выявлена также взаимосвязь между обоснованностью претензий к КОМП и квалификационной категорией врачей. Так, доля необосно­ванных претензий к врачам без категории (как правило, «молодые» спе­циалисты) в 1,5 раза больше (35,7%), чем к врачам, имеющим квалифи­кационную категорию (22%-25%). Соответственно, доля обоснованных претензий к медикам с категорией (75%-78%) превышает таковую к вра­чам без категории (64,3%). При этом наибольший процент выявленных ДМП у врачей без категории и с высшей квалификационной категорией (57,1%). Доля ятрогении у не имеющих категории врачей самая низкая (21,4%), что в среднем в 1,5 раза меньше, чем у врачей с категорией (28,6-37,5%).

Более половины претензий (57,4%) предъявлено медицинским ра­ботникам, проходившим обучение в предшествующие инциденту 3 года. В период 4-5 лет до инцидента прошло обучение 38% врачей. В 3,5% случаев (4 специалиста) давность обучения превысила 5 лет, и во всех из них КОМП признано ненадлежащим и были выявлены ДМП.

В 93% случаев претензии были предъявлены медикам, не имею­щим ученой степени, и только в 8-ми — к врачам, имеющим степень кандидата (6) и доктора (2) медицинских наук. В 5 случаях из 6-ти к кандидатам медицинских наук претензии предъявлены необоснованно. Претензии к врачам, имеющим степень доктора медицинских наук, обос­нованные (в 1-ой экспертизе выявлены ДМП, в другой — ятрогения).

Таким образом, анализ субъективной стороны ОМП по материа­лам судебно-медицинских экспертиз позволяет сделать следующие вы­воды:

1. Наиболее «претензионными» медицинским специальностями являются оперирующие (хирургия, акушерство-гинекология, травма­тология), а также анестезиология-реаниматология. Из неоперирующих — претензии к КОМП чаще предъявлялись терапевтам, педиатрам, не-онатологам, врачам СМП и среднему медицинскому персоналу.
2. Риск возникновения необоснованных претензий к КОМП выше среднего показателя у травматологов, педиатров, неонатологов, нейро­хирургов и стоматологов.
3. Наиболее «рискованными» медицинскими специальностями для возникновения ДМП являются: хирургия, терапия, врач СМП, рен­тгенология, инфекционные болезни, урология. Значительно меньшая доля ДМП отмечена у педиатров, неонатологов, нейрохирургов, стома­тологов.
4. Несмотря на характер оказываемой МП ятрогении чаще возни­кают у неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гине­кологов, урологов, эндоскопистов, а также фельдшеров и медицинских сестер, и наоборот, сравнительно редко — у травматологов, нейрохи­рургов и хирургов.
5. Доля экспертиз с надлежащим оказанием медицинской помо­щи врачами со стажем до 10 лет и не имеющими квалификационной категории выше среднего для группы показателя в 1,3-1,5 раза, что сви­детельствует о более высоком риске необоснованных претензий к ним.
6. Претензии к КОМП врачами, имеющими квалификационную категорию и стаж более 10 лет, в большей степени обоснованы, что под­тверждается увеличением доли случаев дефектов МП и ятрогении по сравнению с молодыми коллегами, что может быть связано как с тем, что более опытные специалисты занимаются наиболее сложной катего­рией больных, так и их самоуверенностью и формированием «синдрома профессионального выгорания».