О влиянии дефектов ведения медицинской документации лечебно-профилактических учреждений на качество судебно-медицинских экспертиз

Publication in electronic media: 19.05.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/121
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

В.П. Новоселов, Е. А. Лялина

г. Новосибирск

На базе отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц ОГУЗ «Новосибирское областное бюро су­дебно-медицинской экспертизы» ведется постоянный анализ предо­ставленных на экспертизу медицинских документов с целью выявления дефектов их ведения и описания телесных повреждений. Правильность и полнота выводов эксперта в большинстве случаев зависит от того, насколько тщательно и подробно в медицинском документе отражены морфологические особенности телесных повреждений, имевшихся у граждан при поступлении в лечебное учреждение. Оформляемая вра­чами медицинская документация в ряде случаев приобретает характер юридических документов, и может явиться одним из источников доказа­тельств по уголовному делу. Необходимость подробного описания пов­реждений обоснована тем, что данные, содержащиеся в медицинских документах, порой являются единственным источником, по которым в дальнейшем можно судить о механизме и давности образования тех или иных телесных повреждений, а также о степени тяжести вреда здо­ровью. Однако, как показывает практика, в качестве объекта судебно-медицинской экспертизы медицинские документы не всегда являются полноценными и отвечают предъявленным к ним требованиям.

С целью выявления причин некачественного ведения медицинских документов и дефектов описания телесных повреждений было проведе­но анкетирование врачей судебно-медицинских экспертов. Всего было собрано 153 анкеты из пяти региональных бюро: Алтайского (10,47%) и Красноярского (24,84%) краевых бюро. Иркутского (18,95%), Кеме­ровского (7,84%) и Новосибирского (37,9%) областных бюро судебно-медицинской экспертизы.

Из общего числа экспертов имели стаж работы до 5 лет — 23,53% респондентов, стаж работы от 5 до 10 лет — 22,88% респондентов, у 31,37% респондентов стаж работы составил 11-20 лет и у 22,22% опро­шенных лиц стаж работы превысил 20 лет.

28,1% респондентов не имели квалификационной категории, выс­шую квалификационную категорию имели 24,84% опрошенных лиц, 30,72% имели первую и 15,69% — вторую квалификационные катего­рии.

При анализе экспертных карт было выявлено, что наибольший процент респондентов (54,25%) составили эксперты, основным местом работы которых является танатологический отдел. Также в опросе были задействованы эксперты отдела судебно-медицинской экспертизы по­терпевших, обвиняемых и других лиц (15,69%), отдела особо сложных экспертиз (13,07%), медико-криминалистического отделения (0,65%), гистологического отделения (1,96%) и отдела по исследованию вещест­венных доказательств (14,38%).

При ответе на вопрос, часто ли при проведении судебно-медицин­ских экспертиз возникает необходимость работать с медицинскими до­кументами, большинство респондентов (68,63%) дали утвердительный ответ, 30,72% респондентов ответили отрицательно, в 0,65% случаев ответ дан не был. При этом значительное число респондентов отметили, что изложение данных, содержащихся в медицинской документации, осуществляется ими лично (58,17%), 32,03% опрошенных лиц указали, что работают с медицинскими документами совместно с лаборантом и 6,54% респондентов указали, что средний медицинский персонал само­стоятельно излагает медицинские документы, 3,29% респондентов не дали ответ на вышеуказанный вопрос.

При ответе на вопрос «Испытываете ли Вы трудности при работе с медицинской документацией?» 84,31% задействованных в опросе лиц указали, что работа с медицинскими документами вызывает у них затруд­нения, 15,69% респондентов отметили, что с подобными проблемами при производстве экспертиз по медицинским документам не сталкиваются.

При анализе проблем, с которыми приходится сталкиваться вра­чам судебно-медицинским экспертам при работе с медицинской доку­ментацией, выявлено следующее: подавляющее число респондентов (73,86%) отметили, что основной причиной, затрудняющей их работу с медицинской документацией, является наличие технических дефек­тов оформления медицинских документов, таких как нечитабельный почерк, исправленные и заклеенные записи врачей, нарушение хроно­логической последовательности записей. Кроме того, 65,36% респон­дентов отметили, что существенно осложняет проведение экспертиз по медицинским документам наличие в них кратких неполных записей, несущих скудную информацию и не позволяющих судить о клиничес­кой картине и течении патологического процесса, в результате чего у врача-эксперта нет возможности на основании записей в медицинских документах подтвердить или опровергнуть выставленный врачами кли­нический диагноз (например, подтвердить проникающий характер ра­нения, установить характер перелома — открытый или закрытый и пр.). Ряд респондентов (62,75%) указали на такую проблему, как отсутствие единых стандартов в подходах к описанию телесных повреждений у вра­чей-клиницистов и врачей судебно-медицинских экспертов, в частности, использование врачами-клиницистами термина «ушиб мягких тканей», который отсутствует в судебно-медицинской классификации телесных повреждений. Наличие в представленных на экспертизу медицинских документах противоречивых клинических данных (например, разное указание стороны повреждения — справа или слева, противоречивое описание одних и тех же рентгенограмм разными специалистами), по мнению 51,63% респондентов, существенно осложняет проведение экс­пертиз по медицинским документам. Отсутствие необходимых для про­ведения экспертиз медицинских документов и данных дополнительных методов исследования также сказывается на работе экспертов, на что указали 33,99% респондентов. Самой малочисленной оказалась группа респондентов, указавшая на то, что трудности при проведении экспертиз с медицинскими документами обусловлены недостатком собственных знаний по различным разделам медицины — об этой проблеме было упомянуто 11,11% респондентов. Обращает на себя внимание то, что подобным образом ответили лица, стаж работы которых не превышает 5 лет. Ряд респондентов (2,61%) указали, что трудности при работе с медицинской документацией обусловлены иными причинами, при этом не указав в анкетах, какими именно.

При ответе на вопрос о том, как часто возникает необходимость в совместном проведении судебно-медицинских экспертиз с врачами-клиницистами, большинство респондентов (51,63%) ответили, что редко проводят экспертизы с врачами других специальностей; 29,42% эк­спертов указали, что часто проводят судебно-медицинские экспертизы совместно с врачами-консультантами и 18,95% опрошенных лиц ука­зали, что проводят экспертизы самостоятельно без привлечения иных специалистов. При анализе экспертных карт обратило на себя внимание то, что частота совместного проведения экспертиз с врачами-клиницис­тами зависит от характера проводимых экспертиз. К примеру, эксперты отдела особо сложных экспертиз всегда проводят СМЭ с врачами-кон­сультантами, эксперты отдела СМЭ потерпевших и других лиц часто проводят экспертизы совместно с врачами-консуль антами, а эксперты танатологического отдела и отдела экспертизы вещественных доказа­тельств проводят экспертизы самостоятельно без привлечения каких-либо специалистов клинического профиля.

Необходимость совместного производства судебно-медицинских исследований с врачами-клиницистами была аргументирована экспер­тами следующим образом:

• 53,59% респондентов отметили, что необходимость в совмес­тном с клиницистами проведении экспертиз обусловлено их сложнос­тью;
• 37,26% опрошенных сослались на отсутствие у них специаль­ной подготовки по тем или иным разделам клинической медицины, не позволяющей правильно интерпретировать изложенные в медицинских документах клинические данные;
• 31,37% респондентов отметили, что необходимость в привле­чении к производству экспертиз врачей-консультантов обусловлено на­личием в представленных на СМЭ медицинских документах противо­речивых клинических данных, правильно оценить которые без помощи специалистов не всегда возможно;
• 28,11% респондентов указали на отсутствие или краткое изло­жение в медицинских документах объективного (локального) статуса, что не позволяет им определиться с клиническим диагнозом;
• недостаток собственных знаний по различным разделам кли­нической медицины равно как и использование врачами «узких» специ­альностей сугубо специфической терминологии вызывают у респонден­тов необходимость привлечения к производству судебно-медицинских экспертиз врачей-консультантов (по 18,95%).

Далее экспертам было предложено указать особенности, наиболее часто встречаемые при работе с медицинской документацией и вызыва­ющие затруднения (рис. 1).

Рис. I. Количественное распределение ответов на вопрос о том, какие особенности наиболее часто встречаются экспертам при работе с медицинскими документами

• А. Подавляющее большинство респондентов отметили, что на­ибольшие трудности связаны с невозможностью прочтения записей в медицинских документах. Нечитабельный почерк как причина ослож­нения при работе с медицинской документацией был отмечен в 83,66% случаях. Далее были указаны такие причины как:
• Б. несоответствие клинической картины (объективного или ло­кального статуса) выставленному клиническому диагнозу — 54,9%;
• В. отсутствие всех необходимых для проведения СМЭ медицин­ских документов или данных дополнительных методов исследования — 54,25%;
• Г. указание только клинического диагноза без описания объектив­ного или локального статуса — 52,29%;
• Д. наличие противоречивой информации при заполнении меди­цинской документации разными специалистами — 47,06%;
• Е. использование врачами-клиницистами «обывательского» языка при заполнении и ведении медицинской документации — 40,52%;
• Ж. наличие в тексте исправленных, заклеенных записей и других помарок — 38,56%;
• З. использование врачами-клиницистами специальных обозначе­ний, латинской терминологии, указания симптомов по авторам и других понятий, принятых у врачей «узких» специальностей и широко не при­меняемых в медицине — 33,99%;
• И. нарушение хронологической последовательности при заполне­нии медицинских документов — 32,68%;
• К. работа с ксерокопиями медицинских документов низкого ка­чества — 26,14%;
• Л. другие причины — 1,96%.

Так как основная задача судебно-медицинской службы заключает­ся в оказании содействия правоохранительным органам при расследова­нии дел в рамках уголовного, гражданского или административного су­допроизводства, экспертам был задан вопрос о том, всегда ли они могут дать ответы на вопросы, возникающие у следствгнно-судебных органов. Абсолютное большинство респондентов (84,31°Д) ответили, что не мо­гут дать ответы на все вопросы, поставленные перед экспертизой. Далее экспертам было предложено указать, что чаще всего не представляется возможным установить при проведении судебно-медицинских экспер­тиз по «дефектно» оформленным медицинским документам.

Рис. 2. Количественное распределение ответов на вопрос о том, что чаще всего не представляется возможным установить при проведении судебно-медицинских экспертиз по «дефектно» оформленным медицинским документам

Ответы респондентов распределились следующим образом (рис. 2):

• А. Давность нанесения телесных повреждений, так как в меди­цинских документах отсутствует описание окраски кровоподтеков, со­стояния ссадин и ран, признаков формирования костной мозоли и пр — 73,2%;
• Б. Особенности травмирующего предмета, так как в медицинских документах отсутствует описание характера краев и концов ран, формы и размеров повреждений — 64,05%;
• В. Количество травматических воздействий и возможность обра­зования повреждений при падении с высоты собственного роста, так как в медицинских документах не указывается точная локализация и ко­личество имевшихся телесных повреждений — 56,86%;
• Г. Наличие и характер телесных повреждений, так как в медицин­ских документах либо вообще отсутствует указание на их наличие, либо отсутствует описание их морфологических особенностей — 56,21%;
• Д. Возможность образования телесных повреждений при кон­кретных обстоятельствах, на которые указывают стороны (например, взаиморасположение сторон; при транспортных происшествиях — рас­положение в салоне, место первичного воздействия и пр.), так как в ме­дицинских документах отсутствует указание на точную локализацию телесных повреждений в соответствии с общепринятыми анатомичес­кими ориентирами — 55,56%;
• Е. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью, так как по записям в медицинских документах не ясна клиническая картина (на­пример, степень тяжести ушиба головного мозга, характер перелома — открытый или закрытый, являются ли ранения проникающими и пр.) — 38,56%;
• Ж. Другие причины — 3,92%.

При ответе на вопрос о том, приходилось ли респондентам прово­дить дополнительные или повторные судебно-медицинские экспертизы, назначенные в связи с тем, что при проведении первичной экспертизы судмедэксперт не дал ответы на все поставленные вопросы, причиной чему послужили не должным образом оформленные медицинские до­кументы, ответы распределились практически в равных пропорциях — 47,06% респондентов ответили «ДА», 50,98% респондентов ответили «НЕТ», в 1,96% случаях ответа не было.

Несколько иначе респонденты высказались при ответе на вопрос о том, приходилось ли им давать показания следственным органам или в суде в связи с тем, что при проведении экспертизы они не смогли дать ответы на все поставленные вопросы, причиной чему послужи­ли не должным образом оформленные медицинские документы. Так 60,13% респондентов ответили на это вопрос утвердительно, 39,21% респондентов дали отрицательный ответ, в 0,65% случаев ответа не было.

Таким образом, анализ экспертных карт показал, что не должным образом оформленные медицинские документы сказываются, во-пер­вых, на работе врачей судебно-медицинских экспертов, не позволяя им дать ответы на все вопросы, поставленные на разрешение экспертизы, во-вторых, отражаются на работе следственно-судебных органов, зачас­тую являясь одной из причин необходимости назначения дополнитель­ных и (или) повторных судебно-медицинских экспертиз, а также обус­ловливают необходимость проведения дополнительных следственных действий, таких как допрос эксперта, допрос специалиста, проведение следственного эксперимента, создавая лишние проблемы как в работе судебно-медицинских экспертов, так и других участников уголовного (гражданского) судопроизводства.