Охрана здоровья материнства и детства в свете акушерско-гинекологических экспертиз

Publication in electronic media: 20.05.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/128
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

П. П. Соколовская, Е. С. Мазур, С. Ю. Кладов

г. Томск

Вопросы охраны здоровья матери и ребенка должны занимать одно из основных мест в социальной политике страны. Демографическая ситуация еще совсем недавно характеризовалась снижением рождае­мости на фоне изменения социально-экономических и экологических условий жизни населения, отрицательно влияющих на репродуктивное здоровье нации. Именно поэтому совершенствование медицинской по­мощи матерям и детям стало одним из направлений реализации приори­тетного национального проекта «Здоровье» на 2009-2012 гг. А значит, возрастет значение акушерско-гинекологической и неонаталогической служб и борьба за повышение качества оказания помощи женскому на­селению страны.

Политики озвучивают общие цели «оздоровления населения» в России и расставляют акценты так, что больше внимания уделяется росту рождаемости, снижению смертности и увеличению продолжи­тельности жизни людей, развитию материально-технической базы, ме­дицинского прогресса, качества медицинских услуг. Однако заявленные в национальных проектах цели реконструкции системы здравоохране­ния в целом и акушерско-гинекологической службы, — это пока только программа, требующая больших затрат для реализации. Несмотря на значительные изменения в службе родовспоможения и неонаталогии за последние годы, важнейшие показатели репродуктивного здоровья на­селения значительно отстают от аналогичных в развитых странах. По­скольку вопросы оценки уровня и эффективности медицинской помощи волнуют не только клиницистов и организаторов здравоохранения, мы рассмотрим эту проблему с точки зрения судебно-медицинской экспер­тизы.

Общество предъявляет к медицинским работникам все более вы­сокие профессиональные, морально-этические и правовые требования. Пациенты, не удовлетворенные оказанной им медицинской помощью, обращаются за разрешением конфликтов в судебные инстанции, и число судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказани­ем медицинской помощи, неуклонно растет. Доля экспертиз акушерско-гинекологического профиля среди общего числа «врачебных» экспертиз составляет 15%-41%, что ставит их на одно из первых мест среди всех экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских ра­ботников.

В настоящее время, по данным общественной организации «Лига защиты прав пациентов», в России наибольшее количество исков по фактам врачебных ошибок приходится на акушерство и гинекологию.

Количество «врачебных» дел, по данным отдела сложных судеб­но-медицинских экспертиз ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспер­тизы Томской области», представлено в таблице 1.

Таблица 1

Количество «врачебных» дел по данным отдела сложных судебно-медицинских экспертиз ОГУЗ «БСМЭТО»

Большой удельный вес данного вида экспертиз связан:

• во-первых, с социальной и психологической важностью вопросов, касающихся нарушения репродуктивных функций женщин и здоровья новорож­денного;
• во вторых, с ростом рождаемости (12,9 по Томской области за 2008 г);
• в третьих, с низким уровнем состояния здоровья женщин и, в связи с этим, высоким риском осложнений, возникающих при оказании акушерско-гинекологической помощи.

В ходе производства такого рода экспертиз очевидной является необходимость решения целого комп­лекса вопросов — от состояния здоровья женщины до беременности, тактики наблюдения во время беременности, до определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью женщины и ребенка.

Таблица 2

Профиль акушерско-гинекологических экспертиз за 2008 г.

В штате отдела сложных экспертиз Томского бюро для решения указанных задач имеются врачи клинических специальностей: акушер-гинеколог, неонатолог, хирург, невролог, терапевт. Это сотрудники Си­бирского государственного медицинского университета, специалисты с большим опытом практической и преподавательской работы. Врачи других специальностей привлекаются по мере необходимости. С ними на время производства той или иной экспертизы заключается срочный трудовой договор. Следует отметить, что в ОГУЗ «БСМЭТО» нет плат­ных услуг, и все экспертизы по гражданским искам выполняются бес­платно.

В 20 экспертизах, выполненных в минувшем году, медицинская помощь оказывалась в стационарах:
акушерского — 9 экспертиз, ги­некологического — 10, педиатрического — 1, онкологического — 2, хирургического профиля — 4, а также на догоспитальном этапе;

в ле­чебных учреждениях разного уровня: ЦРБ, городской родильный дом, областная клиническая больница, НИИ онкологии, частная хирурги­ческая клиника.

Причем в рамках одной экспертизы нередко претензии предъявлялись к нескольким лечебным учреждениям. 2 экспертизы вы­полнены по гражданским судебным искам к лечебным учреждениям, 6 — в рамках уголовного дела, 12 — в рамках следственных проверок. Между событием, послужившим поводом к недовольству пациента или родственников, и назначением комиссионной судебно-медицинской экспертизы временной промежуток составляет от 2 месяцев до 2,5 лет. Оценка качества медицинской помощи проводилась в соответствии с федеральными и региональными стандартами. Те или иные дефекты медицинской помощи выявлены в 100% случаев, причем в большинс­тве своем, дефекты были множественными, так как допускались на не­скольких этапах лечебного процесса или врачами разных специальнос­тей (например, акушер-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом) у одного пациента. При этом, только в 2 случаях неблагоприятные пос­ледствия были обусловлены не выявленными недостатками в оказании медицинской помощи, а в одном случае — отказом самой женщины от своевременного стационарного лечения, — как результат — ампутация матки; в другом — отказом женщины от операции кесарева сечения при ягодичном предлежании плода, что привело к асфиксии и травме шейного отдела позвоночника у ребенка. В остальных случаях между действиями медицинского персонала и наступившими последствиями или летальным исходом имелась причинно следственная связь. Из 20 рассмотренных экспертиз дефекты диагностики составили — 47,3%, дефекты лечения и родоразрешения — 85%, в двух случая допущены технические погрешности при выполнении гинекологических опе­раций, еще в двух — в теле пациентки оставлены марлевая салфетка (находилась в брюшной полости с 2001 г. по 2006 г.) и обломок хирур­гической иглы (удален через 3 недели). Пяти пациенткам действиями врачей был причинен тяжкий вред здоровью, одной — вред здоровью средней тяжести.

Причины смерти новорожденных: аспирационная пневмония — 1; врожденная пневмония с формированием гиалиновых мембран — 1; че­репно-мозговая травма — 3, внутриутробная инфекция — 1.

Необходимо отметить, что в половине случаев, помимо дефектов оказания медицинской помощи, на возникновение неблагоприятного исхода оказывало влияние и состояние здоровья женщины, готовящей­ся стать матерью (вредные привычки, ожирение, доброкачественные новообразования и инфекционные заболевания женской половой сфе­ры и т. д.). Также при производстве всех экспертиз обращало на себя внимание некачественное ведение медицинской документации. Это краткие, неинформативные, подчас шаблонные записи; сокращения, исправления и прочее. Записи в одной истории родов полностью не соответствовали действительным событиям и течению родового акта.

Анализ проведенных экспертных исследований показал, что, не­смотря на пятнадцатилетний срок со времени принятия ФЗ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», не всегда и тем более не в полном объеме реализуется требование ст. 32 об информированном добровольном согласии гражданина как не­обходимом предварительном условии медицинского вмешательства. В 82,3% исследуемых медицинских документов отсутствует письменное согласие пациента на проведение операции, иного вмешательства или отказ от его выполнения. Зачастую больные или роженицы не информи­рованы врачом о состоянии своего здоровья, об объеме предполагаемой операции, риске развития тех или иных осложнений либо о возможнос­ти выбрать другой метод лечения, обезболивания и т. д.

Если говорить о дальнейшей судьбе проведенных в 2008 г. экспер­тиз, то в настоящее время в одном районном суде рассматриваются сразу два дела: одно — в отношении врача анестезиолога-реаниматолога; вто­рое — в отношении врача акушер-гинеколога, обвиняемых за причине­ние смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей; гражданский иск пациентки к Центральной районной больнице за причинение тяжкого вреда здоровью завершился мировым соглашением сторон; в мировом суде г. Томска рас­сматривается жалоба частного обвинения врача, причинившего вред здо­ровью пациентки при выполнении эндоскопической гинекологической операции. О судьбе остальных экспертиз нам ничего неизвестно.

В заключение хочется подчеркнуть, что проведение экспертных исследований в отношении «врачебных ошибок» в конечном итоге на­правлено на выявление недостатков в оказании медицинской помощи и разработку эффективных мероприятий по их устранению. В частности анализ акушерско-гинекологических экспертиз, выполненных в отделе, помог Департаменту здравоохранения Томской области выявить небла­гополучную ситуацию, сложившуюся в одном из отдаленных районов области, провести проверку Центральных районных больниц и оказать организационно-методическую и практическую помощь акушерам-гине­кологам и педиатрам больницы. Специалистами Департамента разрабо­тана система мониторинга беременных женщин высокой степени риска и новорожденных детей. Распоряжением Губернатора Томской области был создан Координационный совет по снижению материнской и младен­ческой смертности, в состав которого вошли практические врачи, веду­щие специалисты научно-исследовательского института акушерства-ги­некологии и Сибирского государственного медицинского университета. Только консолидированная работа всех уровней оказания медицинской помощи беременной женщине и новорожденному ребенку, научных и эк­спертных учреждений позволит улучшить сложившуюся ситуацию.