Вы здесь
6.3. Судебно-медицинская оценка генеза хронических субдуральных гематом
Хронические СГ представляют собой полиэтиологическое патологическое состояние. В отличие от острых гематом, генез хронических СГ в большой доле случаев полностью или частично определяется влиянием разнообразных нетравматических факторов [31]. Основными этиологическими факторами нетравматических хронических СГ являются возрастная церебральная атрофия и другие кранио-церебральные диспропорции [126,602,603], геморрагические диатезы [143,145,146], арахноидальные кисты [165,173,174], первичная и метастатическая опухолевая патология ГМ и его оболочек [208,212,214,216,223], ятрогенные осложнения различных лечебных и диагностических медицинских манипуляций [247,263,295], в том числе вызванные приемом антикоагулянтов [151,286,300].
Вместе с тем, наиболее часто причиной образования хронических СГ по-прежнему остается ЧМТ [31,103,601]. Однако механическая травма головы, приводящая к развитию хронических СГ, как правило, характеризуется минимальной интенсивностью. При этом типичными источниками хронических гематом являются бесконтактные повреждения субдуральных сегментов мозговых вен, а развитие симптомов церебральной компрессии впервые регистрируется спустя значительное время после травмы головы.
Указанные особенности хронических СГ закономерно определяют основную проблему судебно-медицинской оценки указанных кровоизлияний – необходимость объективного дифференцирования их травматического или нетравматического генеза.
Проблематичность установления генеза хронических СГ определяется условиями конкретной практической задачи. Например, не составляет большого труда идентификация генеза СГ в случаях диагностированных сосудистых катастроф (разрывы интракраниальных аневризм, геморрагические инсульты), при наличии опухолевой или ярко выраженной воспалительной патологии ГМ и его оболочек и т.п. В то же время весьма затруднительным является дифференцирование генеза хронических СГ при отсутствии явных патологических изменений поврежденных мозговых вен и объективных проявлений механической травмы головы или при их минимальной выраженности.
Самым распространенным из нетравматических факторов риска возникновения хронических СГ является возрастная церебральная атрофия, приводящая к натяжению проходящих в увеличенном субдуральном пространстве мозговых вен и их повышенной повреждаемости при минимальном травматическом воздействии [31,126,602,603]. При этом возрастная церебральная атрофия не сопровождается выраженными патологическими изменениями мозговых вен, в том числе и их субдуральных сегментов.
Несмотря на изложенное, какие-либо обоснованные рекомендации по определению генеза хронических СГ, образовавшихся на фоне возрастной церебральной атрофии после минимальной механической травмы или при отсутствии таковой, в настоящее время отсутствуют. Это приводит к субъективной трактовке сущности выявленных в ходе судебно-медицинского исследования патологических изменений.
Между тем, эта проблема может быть преодолена с помощью метода вероятностной оценки роли травмы и патологии в генезе повреждений болезненно измененных органов (см. раздел 2.4). В частности, путем мета-анализа данных B.K. Gan, J.H. Lim и I.H. Ng [308] было показано, что роль возрастной церебральной атрофии в генезе СГ при умеренной и тяжелой ЧМТ составляет не более 29,5%, а роль самой ЧМТ – не менее 70,5%. При этом тяжесть ЧМТ измерялась по ШКГ, составляя в совокупности пожилых пострадавших $\bar x = 8,3$ и s = 3,91.
Несмотря на то, что в работе [308] анализ СГ осуществлялся без учета их источников, полученные данные могут быть экстраполированы на хронические венозные СГ, поскольку введение поправки на удельный вес этих кровоизлияний не влияет на итоговые результаты.
Для оценивания роли церебральной атрофии в генезе хронических СГ при легкой ЧМТ были использованы результаты наиболее полного эпидемиологического исследования хронических СГ, осуществленного H. Kudo, K. Kuwamura, I. Izawa, H. Sawa и N. Tamaki [633]. А именно, за относительную частоту хронических СГ при легкой ЧМТ и отсутствии возрастной церебральной атрофии была принята установленная H. Kudo и соавт. частота хронических СГ у лиц молодого возраста, а за относительную частоту указанных гематом при легкой ЧМТ на фоне возрастной церебральной атрофии – частота хронических СГ у лиц в возрасте старше 65 лет. Указанные частоты равнялись 3,400*10-5 и 5,810*10-4 соответственно [633].
Используя выявленные в ходе мета-анализа частотные данные, получаем, что снижение относительного риска хронических венозных СГ после легкой ЧМТ составляет
\[R(F) = \frac{{(5,810 - 0,34) \cdot {{10}^{ - 4}}}}{{5,810 \cdot {{10}^4}}} = 0,941\]
а парциальный риск указанных гематом вследствие легкой ЧМТ при исключении эффекта возрастной церебральной атрофии равен 5,9%.
Принимая условно, что тяжесть ЧМТ в наблюдениях H. Kudo и соавт. соответствует 14 баллам по ШКГ, а роль церебральной атрофии в генезе хронических венозных СГ при тяжести ЧМТ 15 баллов ШКГ равна 100%, а 3 балла ШКГ – 0%, то путем интра – и экстраполяции имеющихся данных можно построить номограмму определения степени снижения относительного риска и величины парциального риска хронических венозных СГ при ЧМТ различной тяжести и исключении возрастной церебральной атрофии (рис. 103).
Рис. 103. Снижение относительного риска хронических венозных СГ при исключении возрастной церебральной атрофии в зависимости от тяжести ЧМТ. По оси абсцисс - тяжесть ЧМТ, баллы ШКГ; по оси ординат – снижение относительного риска. Точечные значения рисков сглажены spline-регрессией [52]. Парциальный риск СГ при ЧМТ различной тяжести определяется путем вычитания из 1 величины снижения относительного риска.
Анализ приведенной номограммы показывает, что при экспертной оценке хронических СГ, возникших у пострадавших пожилого возраста после механической травмы головы, при тяжести ЧМТ 3-10 баллов по ШКГ приоритет следует отдавать травматическому, а при тяжести 11-15 баллов по ШКГ – самопроизвольному генезу гематом.
Хотя полученные результаты ориентированы на использование в экспертных исследованиях, объектами которых выступают живые лица и медицинские документы, но они могут быть также применены и при исследованиях трупов. Посмертная оценка тяжести ЧМТ при этом достигается путем соотнесения обнаруженных в ходе аутопсии морфологических субстратов ЧМТ с их типичными клиническими проявлениями, включающими в частности, степень нарушения сознания.
Согласно названному подходу при ассоциации хронической СГ с СК, ОПГМ и переломами черепа, генез гематом у пострадавших пожилого возраста следует трактовать как травматический, а при отсутствии указанных повреждений – как самопроизвольный.
При оценке генеза хронических СГ у лиц молодого возраста следует воспользоваться данными раздела 2.4, согласно которым при отсутствии какой-либо внутричерепной патологии и повреждений головы наиболее вероятным является нетравматический генез СГ. При наличии же каузально связанных повреждений и отсутствии фоновой локальной и системной патологии достоверен травматический генез СГ.
