Предисловие

Субдуральные гематомы представляют собой распространенный вид патологии, а их медико-экспертная оценка – один из наиболее сложных разделов работы судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов. Это объясняется тем, что субдуральные гематомы преимущественно являются непрямым проявлением травмы головы, и их источники обычно располагаются в отдалении от места приложения травмирующей силы. Вследствие умеренной интенсивности последней комплекс ассоциированных с субдуральной гематомой повреждений головы часто ограничивается лишь кровоизлияниями в эпичерепные ткани, а то и вовсе отсутствует. Учитывая возможность нетравматического происхождения, первостепенное значение при медико-экспертном анализе приобретает необходимость обнаружения источников, установления генеза субдуральных гематом и оценки роли травмы и патологии в его реализации.

Поскольку субдуральные гематомы чаще всего обнаруживаются при отсутствии сведений об обстоятельствах наступления смерти, каждый такой летальный случай, как правило, влечет за собой серьезные социальные и юридические последствия и определяет необходимость судебно-медицинской реконструкции механизма и давности образования указанных кровоизлияний.

Изложению объективных методов решения перечисленных вопросов медико-экспертной оценки субдуральных гематом и посвящена настоящая монография. В основу работы положены результаты собственных научных и практических судебно-медицинских экспертных исследований автора, дискуссий с коллегами и, конечно, данные современной литературы.

Структура монографии включает шесть глав. В первой главе освещены принципы организации научных исследований в области судебно-медицинской нейротравматологии с позиций доказательной медицины. Помимо характеристики методологического дизайна научных исследований указанной области данная глава включает рассмотрение критериев достоверности диагностических и скрининговых методов в биомедицине, модифицированных и дополненных автором, принципов математического описания качественной кинетики биологических процессов в аспекте определения их давности и проблем воспроизводимости результатов количественных гистологических исследований.

Во второй главе подробно охарактеризованы возможные источники и варианты генеза субдуральных гематом, в том числе и гематом ятрогенного характера. Предложены алгоритмы объективного установления источников и генеза субдуральных гематом, парциального оценивания роли травмы и патологии в генезе субдуральных гематом и любых иных повреждений при локальных и системных патологических изменениях. Впервые в российской литературе приводятся доказательные данные о возможности и конкретных механизмах спонтанного разрешения, перераспределения и миграции интракраниальных субдуральных гематом. Для лучшего понимания сущности патологических изменений указанным данным предпосланы краткие сведения о современной функциональной морфологии церебральных оболочек.

В третьей главе подробно рассмотрена морфология эволюции субдуральных гематом, а также головного мозга и его оболочек в их проекции. Сформулированы разработанные на основе принципов доказательной медицины аналитические технологии установления давности субдуральных гематом путем биохимического и химического исследования их содержимого, качественного и количественного гистологического изучения фрагментов дуральной оболочки, а также ассоциированных с субдуральной гематомой лептоменингеальных и церебральных повреждений.

Четвертая глава включает описание биомеханики сдавления и дислокации головного мозга субдуральными гематомами. В этой главе изложены хронологические модели и обоснованы принципы прогнозирования сроков развития различных осложнений сдавления и дислокации головного мозга. Предложены способы определения динамики состояния пострадавшего и давности субдуральных гематом по морфологии церебральной дислокации.

Пятая глава посвящена судебно-медицинской реконструкции механизма непроникающей черепно-мозговой травмы с наличием субдуральных гематом. Помимо рассмотрения эпидемиологических и теоретических аспектов в этой главе приведены современные данные по идентификации импульсного механизма образования венозных травматических субдуральных гематом, а также изложены возможные способы реконструкции механизма венозных субдуральных гематом при ударных травматических воздействиях, в том числе и по ассоциированным с субдуральными гематомами лептоменингеальным и церебральным повреждениям.

В шестой главе освещены причины хронического течения и основные исходы субдуральных гематом. На основе кластерного анализа осуществлена классификация вариантов морфологического строения капсул хронических субдуральных гематом. Впервые в российской литературе изложены современные систематизированные сведения о роли субдуральных гигром в генезе хронических субдуральных гематом и рассмотрены механизмы их взаимной трансформации.

Все приводимые в книге микрофотографии являются оригинальными и отражают разнообразную патологию из личного экспертного опыта автора.

Предлагаемая книга в первую очередь адресована судебно-медицинским экспертам и патологоанатомам. Вместе с тем, изложенные в ней сведения могут быть полезными нейрохирургам, неврологам и травматологам.

В книге существенно используется общепринятая символика ряда логико-математических теорий (теория множеств, теория вероятностей и математическая статистика, математический анализ, матричное исчисление). Поэтому для полноценного восприятия излагаемого материала требуется знание основ указанных разделов математики. При необходимости указанные сведения можно почерпнуть в приводимой по мере изложения материала литературе. В конце книги приведен список малоизвестных или введенных автором, а также наиболее часто встречающихся в этой работе математических символов.

В заключение автор считает своим долгом поблагодарить экспертов танатологического отдела и судебно-химического отделения, а также лаборантов судебно-гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. – д.м.н. А.П. Ардашкин), с которыми работал в течение многих лет. Особую признательность автор выражает зав. отделом особо сложных экспертиз А.В. Жигалкину, который лично исследовал большую часть аутопсийного материала, положенного в основу этой книги.

На область научных интересов и творческий стиль автора оказали сильное влияние два человека: проф. А.С. Шпигель и доктор E. Ehrlich. Первый из них научил автора искать и критически оценивать биомедицинскую информацию, а второй – познакомил с бесценным опытом зарубежных коллег, а также привил чувство здорового прагматизма и отвращение к научным изысканиям, оторванным от практики. Фактически обучение под руководством А.С. Шпигеля на цикле «Основы доказательной медицины для врачей» и интернет-общение с E. Ehrlich обернулось для автора необходимостью полной переработки структуры и всего содержания этой книги, находившейся перед этим на стадии завершения. Но это того стоило. Поэтому автору особенно приятно поблагодарить этих людей за их согласие выступить в качестве рецензентов данной монографии.

Автор также благодарен рецензентам - членам редакционных коллегий российских судебно-медицинских научно-практических журналов, в которых предварительно были опубликованы основные разделы данной монографии, а именно проф. В.Л. Попову, проф. В.В. Колкутину, д.м.н. А.В. Ковалеву, д.м.н. М.В. Федуловой, д.м.н. А.Ю. Вавилову и нескольким анонимным рецензентам. Все их замечания были чрезвычайно полезны, и большинство предложений рецензентов было учтено в данной работе.

Автор с благодарностью примет все критические замечания и конструктивные предложения, которые можно присылать по электронной почте: nedugovh@mail.ru. Желающие поучаствовать в обсуждении книги, в том числе с участием автора и рецензентов, могут сделать это на международном форуме судебных медиков Forens.ru. Поддерживаемым данным форумом судебно-медицинским журналом http://journal.forens-lit.ru/ будет подготовлен и электронный репринт данной монографии.

Читать далее раздел "1.1. Типы биомедицинских научных исследований"⇒