3.7. Многофакторная диагностика давности непроникающей черепно-мозговой травмы с наличием субдуральных гематом

Как правило, каждая процедура идентификации давности НЧМТ с наличием СГ базируется на множестве различных обстоятельств, которое включает и определенные версии давности повреждений, и какие-либо особенности механизма их образования, и многие другие условия. При этом большему объему учитываемых условий будет соответствовать более точный результат определения давности НЧМТ. В пределе при учете всех необходимых условий процедура идентификации должна завершаться указанием конкретных сроков причинения НЧМТ. В этой связи следует считать целесообразным осуществление многофакторной диагностики давности НЧМТ с наличием СГ.

Технически многофакторная диагностика давности НЧМТ с наличием СГ должна осуществляться по множеству зарегистрированных в ходе экспертного исследования судебно-медицинских диагностических критериев на основе последовательного применения теоремы Байеса. При многофакторной вероятностной идентификации количество дифференцируемых гипотез и анализируемых диагностических признаков на каждом этапе итерационного байесовского алгоритма может изменяться. Так, каждая гипотеза может быть представлена в виде полной группы частных случаев, дифференцирование которых будет производиться на основе иных диагностических критериев. По этой причине многофакторная аналитическая идентификация давности НЧМТ с наличием СГ представляет собой творческий процесс и допускает множество различных вариантов своей реализации с получением неэквивалентных по точности итоговых результатов. Число дифференцируемых гипотез на каждом этапе итерационного байесовского алгоритма будет определяться конкретными задачами реконструкции обстоятельств причинения НЧМТ и количеством анализируемых диагностических критериев, которые может использовать судебно-медицинский эксперт в ходе выполнения конкретного экспертного исследования.

Рассмотрим аналитическую процедуру многофакторной вероятностной судебно-медицинской идентификации давности НЧМТ с наличием СГ на конкретном примере из экспертной практики.

В адрес ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» было вынесено определение суда о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу в отношении гражданина Р., обвиняемого в причинении потерпевшему Р. тяжкого вреда здоровью, повлекшего смерть. В ходе судебного разбирательства было установлено, что обвиняемый в течение короткого промежутка времени нанес множественные удары руками и ногами по голове потерпевшего за 255 ч до его смерти. Сразу после избиения у потерпевшего наблюдалась потеря сознания с последующим его восстановлением через незначительный промежуток времени, отмечались тошнота и рвота, а в левой височной области имелся кровоподтек. После этого потерпевший в течение нескольких дней употреблял алкогольные напитки, а за 70 ч до смерти упал и ударился головой о батарею центрального отопления. Сразу после последней травмы головы потерпевший утратил сознание и в коматозном состоянии был доставлен в стационар. При госпитализации отмечено наличие кровоподтека левой височной области и следов подсохшей крови в левом наружном слуховом проходе. В стационаре состояние пострадавшего прогрессивно ухудшалось, и через 60 ч после госпитализации наступил летальный исход. Клинически и при судебно-медицинском исследовании трупа, проводившемся вне рамок судебной экспертизы, у потерпевшего была диагностирована открытая НЧМТ: вдавленный фрагментарный перелом чешуи левой височной кости с линейным продолжением на основание черепа, правосторонняя супратенториальная СГ объемом 150 мл и очаговое размозжение правой височной доли. По направлению эксперта, производившего исследование трупа, было осуществлено судебно-гистологическое исследование фрагментов внутренних органов и мягких тканей, в том числе ГМ из очага размозжения и ТМО из зоны СГ. По данным судебно-медицинского исследования трупа источником СГ явились поврежденные церебральные сосуды из зоны размозжения ГМ. При первичном и повторном судебно-гистологическом исследовании фрагментов ТМО каких-либо наложений крови на ее субдуральной поверхности или воспалительно-пролиферативных изменений не обнаружено. Морфологические изменения ГМ в зоне размозжения соответствовали таковым фазы экссудации воспалительно-репаративной реакции.

После проведения судебно-медицинского и гистологического исследований следственными органами было вынесено постановление о назначении первичной судебно-медицинской экспертизы. Эксперт, проводивший первичную экспертизу, на основании совокупности известных на тот момент обстоятельств дела, клинических данных и данных судебно-медицинского исследования трупа сформулировал следующие выводы: 1) причиной смерти потерпевшего послужила открытая НЧМТ; 2) комплекс обнаруженных повреждений черепа и внутричерепных структур образовался в результате одного ударного воздействия твердого тупого предмета с местом приложения травмирующей силы в левой височной области; 3) давность НЧМТ составляет не более 5 суток до смерти потерпевшего. Выход срока избиения потерпевшего обвиняемым за установленный первичной судебно-медицинской экспертизой предел давности НЧМТ и наличие объективной возможности ее причинения при иных обстоятельствах и явились причинами назначения повторной экспертизы. На разрешение экспертной комиссии был поставлен только вопрос о давности повреждений черепа и внутричерепных структур и, прежде всего, возможности их образования за 70 ч и, что еще существеннее, за 255 ч до смерти потерпевшего.

Основой выводов повторной экспертизы явилась изложенная вероятностная модель многофакторной вероятностной идентификации давности НЧМТ.

Исходные условия экспертной задачи

У потерпевшего имелись 3 повреждения черепа и внутричерепных структур: перелом левой височной кости, правосторонняя супратенториальная СГ и очаговое размозжение правой височной доли. Гипотетически каждое из перечисленных повреждений могло образоваться как изолированно от других в это же или иное время, так и в комплексе с остальными в рамках одного травмирующего воздействия. Экспертным путем установлено, что источником СГ являлись сосуды, поврежденные в зоне размозжения ГМ. Согласно следственным данным, давность каждого из указанных повреждений составляет либо 70 ч, либо 255 ч. Требуется оценить вероятности образования перечисленных повреждений в указанные следствием сроки. Для этого, прежде всего, необходимо формализовать условия экспертной задачи.

Пусть t₁ – давность повреждения, равная 70 ч; t₂ – давность повреждения, равная 255 ч; t₀ – неизвестная истинная давность повреждения; событие F₁H₁C₁ - образование всех повреждений в срок t₁; событие F₁H₁C₁ - образование перелома и гематомы в срок t₁, а размозжения мозга в срок t₂; событие F₁H₂C₁ - образование перелома и размозжения в срок t₁, а гематомы в срок t₂; событие F₁H₂C₂ - образование перелома в срок t₁, а гематомы и размозжения в срок t₂; событие F₂H₂C₂ - образование всех повреждений в срок t₂; событие F₂H₁C₂ - образование гематомы в срок t₁, а перелома и размозжения в срок t₂; событие F₂H₂C₁ - образование размозжения в срок t₁, а перелома и гематомы в срок t₂; событие F₂H₁C₁ - образование гематомы и размозжения в срок t1, а перелома в срок t2. Для ответа на поставленный следствием вопрос необходимо определить вероятности каждой гипотезы из 8 возможных, образующих полную группу событий.

Решение экспертной задачи

В данном случае при судебно-гистологическом исследовании инкапсуляции СГ обнаружено не было. Согласно таблице 14 максимальная давность СГ с отсутствием инкапсуляции на светооптическом уровне меньше 9 суток.

Учитывая дополнительную информацию относительно сроков причинения повреждений, давность СГ достоверно равняется 70 ч:
P(H₁)=1.

Вероятности образования размозжения ГМ в сроки t₁ и t₂ равны:
\[P({C_1}) = \frac{{\exp \left\{ { - 0,01413725 \cdot 70} \right\}}}{{\exp \left\{ { - 0,0143725 \cdot 70} \right\} + \exp \left\{ { - 0,01413725 \cdot 255} \right\}}} = 0,931846,\]
\[P({C_2}) = \frac{{\exp \left\{ { - 0,01413725 \cdot 255} \right\}}}{{\exp \left\{ { - 0,0143725 \cdot 70} \right\} + \exp \left\{ { - 0,01413725 \cdot 255} \right\}}} = 0,068154.\]

Таким образом, давность очага размозжения с вероятностью 93,2% равняется 70 ч и с вероятностью 6,8% - 255 ч.

В целях установления давности перелома использовались данные о вероятностях различных типов ассоциации переломов черепа и ОПГМ. Известно, что при травме головы формирование контузионных очагов ГМ в 93% случаев сочетается с образованием переломов черепа [31]. Соответственно, вероятность изолированного размозжения ГМ составляет 7%. Кроме того, 75% очагов ушибов и размозжений ГМ при травме головы локализуются на стороне противоудара и лишь 25% - на стороне удара [31].

Введем дополнительные обозначения: событие А – ассоциированное образование перелома и контузионного очага в рамках одного травмирующего воздействия; событие S - образование каждого повреждения в результате разных травмирующих воздействий; событие О – расположение контузионного очага контралатерально по отношению к перелому; событие I – расположение контузионного очага гомолатерально по отношению к перелому.

Таким образом, в отношении образования перелома черепа и размозжения ГМ полная группа событий представлена следующими несовместными гипотезами: AO, AI и S. Поскольку события AO, AI и S взаимно независимы, то в соответствии с теоремой умножения вероятностей априорные вероятности указанных гипотез равны:
\[{P_1}(AO) = P(A) \cdot {P_A}(O) = 0,93 \cdot 0,75 = 0,6975,\]
\[{P_1}(AI) = P(A) \cdot {P_A}(I) = 0,2325,\]
\[{P_1}(S) = 0,07.\]
Отсюда получаем важное следствие: априорная вероятность одновременного образования перелома черепа и размозжения ГМ вследствие одного травмирующего воздействия с расположением контузионного очага на стороне противоудара составляет 69,75%.

В анализируемом случае гипотеза AI исключается. Тогда по теореме Байеса апостериорные вероятности оставшихся гипотез равны
\[{P_2}(AO) = 0,6975/(0,6975 + 0,07) = 0,908795,\]
\[{P_2}(S) = 0,07/(0,6975 + 0,07) = 0,091205.\]
Нужно подчеркнуть, что каждое из событий AO и S по отношению к конкретным обстоятельствам рассматриваемого наблюдения само по себе представляет сумму событий:
\[AO = {F_1}{C_1} + {F_2}{C_2},\]
\[S = {F_1}{C_1} + {F_2}{C_2} + {F_1}{C_2} + {F_2}{C_1}.\]
Отсюда, предполагая априорную равновероятность событий, образующих полные группы AO и S, заключаем, что
\[P({F_1}{C_1}) = P({F_2}{C_2}) = \frac{1}{2}{P_2}(AO) + \frac{1}{4}{P_2}(S)\left\{ {} \right\},\]
\[P({F_1}{C_2}) = P({F_2}{C_1}) = \frac{1}{4}{P_2}(S).\]
Поскольку \[P({H_1}) = 1,\]
то из 8 предполагавшихся первоначально гипотез 4 (F₁H₂C₁, F₁H₂C₂, F₂H₂C₂, F₂H₂C₁) являются невозможными. С учетом остальных данных апостериорные вероятности оставшихся несовместных гипотез равны
\[{P_1}({F_1}{H_1}{C_1}) = \left( {\frac{1}{2}{P_2}(AO) + \frac{1}{4}{P_2}(S)} \right) \cdot P({H_1}) \cdot P({C_1}) = 0,444676,\]
\[{P_1}({F_1}{H_1}{C_2}) = \frac{1}{4}{P_2}(S) \cdot P({H_1}) \cdot P({C_2}) = 0,001554,\]
\[{P_1}({F_2}{H_1}{C_1}) = \frac{1}{4}{P_2}(S) \cdot P({H_1}) \cdot P({C_1}) = 0,021247,\]
\[{P_1}({F_2}{H_1}{C_2}) = \left( {\frac{1}{2}{P_2}(AO) + \frac{1}{4}{P_2}(S)} \right) \cdot P({H_1}) \cdot P({C_2}) = 0,032523.\]
Используя полученные вероятности в качестве априорных, путем применения теоремы Байеса получаем апостериорные вероятности второго уровня:
\[{P_2}({F_1}{H_1}{C_1}) = 0,889351,\]
\[{P_2}({F_1}{H_1}{C_2}) = 0,003108,\]
\[{P_2}({F_2}{H_1}{C_1}) = 0,042495,\]
\[{P_2}({F_2}{H_1}{C_2}) = 0,065046.\]

Учитывая информацию об источнике кровоизлияния в субдуральное пространство, гипотезы F₁H₁C₂ и F₂H₁C₂ также исключаются, а искомые вероятности полной группы оставшихся гипотез составят
\[{P_3}({F_1}{H_1}{C_1}) = 0,889351/(0,889351 + 0,042495) = 0,954397,\]
\[{P_3}({F_2}{H_1}{C_1}) = 0,042495/(0,889351 + 0,042495) = 0,045603.\]

Итак, при изложенных условиях давность всех внутричерепных повреждений достоверно равна 70 ч. Давность перелома черепа с вероятностью 95,4% равна 70 ч и с вероятностью 4,6% - 255 ч.

Таким образом, разработанный алгоритм многофакторной идентификации давности НЧМТ с наличием СГ позволяет как устанавливать интервальные оценки давности с любой требуемой степенью статистической надежности, так и осуществлять объективное дифференцирование конкретных версий о давности причинения повреждений.

Многофакторное интервальное оценивание давности производится на основе полученных в ходе экспертного исследования данных при отсутствии какой-либо дополнительной следственной информации о сроках причинения НЧМТ. Реализация процедуры многофакторной идентификации в этом случае предполагает определение интервальных оценок давности НЧМТ или отдельных ее компонентов по каждому отдельно взятому диагностическому критерию, зарегистрированному в ходе судебно-медицинского экспертного исследования.

По совокупности из n зарегистрированных диагностических критериев формируют линейно упорядоченные с помощью отношения ≤ множества точных нижних и верхних граней сроков давности НЧМТ или ее отдельных компонентов:
\[I = \left\{ {\inf \left\{ {{T_1}} \right\},\inf \left\{ {{T_2}} \right\}, \ldots \inf \left\{ {{T_n}} \right\}} \right\},\]
\[S = \left\{ {\sup \left\{ {{T_1}} \right\},\sup \left\{ {{T_2}} \right\}, \ldots \sup \left\{ {{T_n}} \right\}} \right\}.\]

Тогда итоговая оценка давности НЧМТ или ее отдельных компонентов по совокупности фиксированных диагностических критериев определяется как интервал или финальный интервал:
\[T = \left( {\sup \left\{ I \right\};\inf \left\{ S \right\}} \right),\]
\[T = \left( {\sup \left\{ I \right\};\infty } \right),\]

где sup{I} - наибольший элемент множества I, а inf{S} - наименьший элемент множества S.

Если интервальные оценки каждого из критериев, образующих итоговые одно – или двухэлементные множества точных нижних и верхних граней НЧМТ, устанавливаются с определенными степенями доверительной вероятности, то надежность итогового доверительного интервала давности НЧМТ должна формулироваться с учетом эффекта множественных сравнений.

Как правило, результаты судебно-медицинского экспертного исследования даже при отсутствии дополнительной следственной информации достаточны для самостоятельного формулирования экспертом определенных версий о давности причинения НЧМТ, подлежащих дифференцированию.

Многофакторное дифференцирование конкретных версий о сроках причинения НЧМТ с наличием СГ должно осуществляться по тому же множеству зарегистрированных в ходе экспертного исследования судебно-медицинских диагностических критериев на основе итерационного байесовского алгоритма. При этом на определенных этапах итерационной процедуры могут использоваться элементы многофакторного интервального оценивания давности НЧМТ.

При использовании любых диагностических технологий следует помнить о неэквивалентности давности СГ давности повреждения – источника гематомы. Несовпадение давности повреждения – источника гематомы и самой СГ помимо отсроченного формирования последней может быть также обусловлено возможностью спонтанной миграции жидкой фазы гематом. Миграция способна привести к образованию множественных СГ различной давности, определяемой морфологическими методами. На результаты биохимического и химического исследований миграция гематом искажающего влияния не оказывает.

Необходимо подчеркнуть, что предложенные автором способы определения давности СГ путем их качественного и количественного морфологического, а также биохимического исследований предназначены именно для определения давности ЧМТ, приведшей к образованию СГ, а не самих гематом. При этом погрешности, обусловленные отсроченным формированием и миграцией СГ, включены в итоговые результаты указанных диагностических технологий.

Читать далее раздел "4.1. Патофизиология и патоморфология сдавления головного мозга субдуральными гематомами"⇒