2.7. Методы обнаружения источников субдуральных гематом

Ввиду неоднородности непосредственных механизмов кровотечения в субдуральное пространство первой и важнейшей задачей судебно-медицинских исследований трупов с наличием СГ является установление источников указанных кровоизлияний. При этом отсутствие данных об источнике субдурального кровоизлияния значительно затрудняет или делает невозможным решение многих вопросов, связанных с необходимостью судебно-медицинской оценки данной патологии (генез, механизм и давность образования, причина смерти, оценка качества медицинской помощи и т.д.).

В отечественной специальной литературе для отыскания источника внутричерепного кровоизлияния рекомендуется большой комплекс методов исследования трупа. Данный комплекс, помимо макро – и микроскопического исследования, включает стереомикроскопическое изучение артерий поверхности ГМ, коррозионный метод и рентгеноангиографию [41].

К сожалению, указанные методики предназначены для выявления повреждений артерий поверхности ГМ и потому могут быть использованы только при идентификации источников субарахноидальных и интрацеребральных кровоизлияний, а также артериальных СГ. Между тем, большинство как травматических, так и самопроизвольных СГ имеют венозный характер (см. раздел 2.2). Кроме того, диапазон диагностических возможностей коррозионного и рентгеноангиографического методов в рутинной судебно-медицинской практике невелик даже при идентификации источников артериальных СГ. Это объясняется следующими факторами.

Во-первых, все методики посмертной визуализации сосудистого русла ГМ путем его заполнения какими-либо полимерными или контрастными массами являются достаточно трудоемкими, требуют специального оснащения учреждений судебно-медицинской экспертизы, а также наличия в них подготовленных исполнителей. Ввиду своей трудоемкости указанные методики не могут быть скрининговыми. Между тем, затруднения при определении источников СГ, как правило, возникают при закрытой ЧМТ с минимальными эпи - и интракраниальными повреждениями, которые чаще всего обнаруживаются в ходе аутопсий трупов лиц с указанием в направительной или медицинской документации обстоятельств, характерных для ненасильственной смерти. При этом зачастую осуществляется изменение нормативно-правового оформления процедуры и результатов аутопсии с патологоанатомического вскрытия на судебно-медицинское исследование (экспертизу) трупа с соответствующей сменой ответственного учреждения здравоохранения и конкретных специалистов-исполнителей.

Во-вторых, посмертное наполнение и контрастирование артериального русла часто сопровождаются получением различных артефициальных ложноположительных и ложноотрицательных результатов [41]. Более того, реализация некоторых дополнительных и лабораторных методик исследования связана с разрушением (коррозионный метод) или видоизменением (фиксация ГМ, стереомикроскопия, рентгеноангиография) внутричерепных анатомических образований.

В-третьих, ввиду потенциальной множественности источников субдуральных кровоизлияний посмертная визуализация последних требует заполнения полимерными или контрастными массами всех бассейнов кровоснабжения и оттока крови в области головы. Это еще более увеличивает трудоемкость аутопсии, а в ряде случаев данное условие является технически невыполнимым.

В-четвертых, источниками травматических артериальных СГ являются ОПГМ и/или СК с распространением в субдуральное пространство, которые легко могут быть обнаружены путем комбинации макроскопического и рутинного гистологического исследований. В этой связи потенциальная польза от применения комплекса перечисленных методик ограничивается небольшой группой самопроизвольных артериальных СГ, источниками которых являются аномальные «переходные» артерии или иные внутричерепные патологические образования небольшого размера.

Поэтому перечисленные методы посмертной визуализации источников внутричерепных геморрагий применяются в основном при исследовании субарахноидальных или внутримозговых кровоизлияний в рамках проведения научно-исследовательских работ. Для практической же судебно-медицинской экспертной деятельности более оптимальными следует считать методики, предназначенные для посмертной идентификации венозных СГ. Реализация указанных диагностических методик достигается путем введения жидкого контраста в верхний сагиттальный синус с последующим осуществлением КТ или рентгенографии [352-354]. На практике более доступной из двух указанных способов визуализации является посмертная рентгенография, в качестве контраста для которой используется 5-10 мл сульфата бария [352]. Названные методики в ряде случаев помимо поврежденных мозговых вен позволяют также идентифицировать и артерио-венозные фистулы.

Однако, несмотря на свою относительную несложность, посмертная рентгеновизуализация источников СГ не всегда является доступной. Кроме того, использование любых методик посмертной визуализации невозможно при ретроспективном установлении источника внутричерепного кровотечения при проведении судебно-медицинских экспертных исследований по материалам уголовных или гражданских дел. Между тем, установление источников СГ вполне осуществимо логическими средствами при наличии определенного набора данных, легко регистрируемых в ходе рутинного судебно-медицинского или патологоанатомического исследования трупа.

В этой связи автором был разработан и предложен для использования ряд логических правил определения источников СГ [38].

Данные логические правила в качестве первичных понятий включают понятия нормальной анатомической структуры, патологического образования, повреждения и источника СГ. Определения части этих понятий приведены в разделе 2.2. Необходимо также напомнить, что источник СГ есть повреждение какой-либо нормальной анатомической структуры или интракраниального патологического образования головы, вызвавшее кровотечение в субдуральное пространство. Ниже приведены формулировки указанных логических правил.

Правило наличия транзитных повреждений. При целости анатомических структур, расположенных между СГ и повреждением, последнее не является источником этой гематомы

При использовании правила наличия транзитных повреждений в отношении инкапсулированных СГ следует учитывать, что повреждения анатомических структур, расположенных между СГ и ее источником, могли подвергнуться заживлению. Поэтому данное правило может не являться исключающим при анализе инкапсулированных СГ. В то же время, данное правило без ограничений применимо в отношении потенциальных источников неинкапсулированных СГ.

Правило соответствия давности. При несоответствии давности СГ давности какого-либо повреждения, последнее не является источником этой гематомы.

При использовании правила соответствия давности необходимо помнить, что источниками травматических СГ наряду с повреждениями черепа и внутричерепных анатомических структур могут быть посттравматические патологические образования, каузально связанные с перенесенной ЧМТ, но проявляющие себя клинически спустя значительное время после ее причинения. Наиболее часто источниками СГ являются такие посттравматические патологические образования, как истинные и ложные внутричерепные аневризмы [240,241], артерио-венозные фистулы [188] и капсулы СГ [243,244].

Правило наличия транзитных кровоизлияний. При эпидуральной, субарахноидальной или внутримозговой локализациях источника СГ, последняя ассоциируется с соответствующим эпидуральным, субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием.

При использовании правила наличия транзитных кровоизлияний также необходимо учитывать, что при особой локализации лептоменингеальных источников СГ могут возникать изолированно, не будучи ассоциированными с СК [156,158,185,186]. Наиболее типично изолированное образование СГ при субарахноидальной локализации источников кровотечения в субдуральное пространство для внутричерепных аневризм [182-184]. Подобные изолированные СГ часто характеризуются базальной или межполушарной локализацией [182, 184].

Правило соответствия локализаций. При несоответствии локализаций СГ и данного повреждения или транзитного кровоизлияния, последнее не является источником этой гематомы.

Понятие «локализация повреждения соответствует локализации СГ» означает, что повреждение и СГ являются составными частями одного раневого канала или одного внутричерепного повреждения (проникающая рана головы, размозжение ГМ с повреждением лептоменинкса; перелом черепа с разрывом ТМО, разрыв церебральной артерии с образованием внутримозговой гематомы и ее прорывом в субдуральное пространство, разрыв аневризмы артерии поверхности мозга с массивным СК и его распространением в субдуральное пространство) или повреждение контактирует с СГ.

В большинстве случаев СГ располагается вблизи от своего источника. Вследствие этого особенности локализации и даже формы СГ как раз и позволяют судить о предполагаемом источнике гематомы [309]. Однако при оценке степени соответствия локализаций СГ и их потенциальных источников следует помнить о возможности спонтанного разрешения и перераспределения гематом (подробнее см. раздел 2.6). В частности, в настоящее время доказана возможность любых перемещений острых СГ по поверхностям ПБМ, а также нисходящее транстенториальное и спинальное перераспределения гематом. В случаях миграции СГ в качестве их источников ошибочно могут быть приняты какие-либо расположенные вблизи гематом анатомические структуры, в то время как истинные источники СГ располагаются в других отделах субдурального пространства, в том числе и отделенных от гематомы отростками ТМО.

При миграции СГ ложноположительной идентификации их источников способствует тот факт, что далеко не все внутричерепные повреждения приводят к формированию СГ. Так, согласно данным H. Maxeiner, осуществлявшего посмертную рентгеновизуализацию источников венозных СГ в случаях летальной ЧМТ, повреждения субдуральных сегментов мозговых вен ввиду коллапса церебральной гемоциркуляции из-за роста внутричерепного давления часто не приводят к образованию субдуральных кровоизлияний [98].

Внутримозговые гематомы – источники СГ также характеризуются нестабильностью своей локализации. Показательным в этом отношении является исследование E.F. Chang, M. Meeker и M.C. Holland, которые путем динамического КТ-анализа 229 субдуральных кровоизлияний установили, что 4% травматических внутримозговых гематом в остром периоде ЧМТ уменьшаются в объеме, 58% - остаются неизменными, а 38% - увеличиваются [355].

Для исключения ложноположительных результатов идентификации источников СГ следует учитывать, что при миграции СГ перемещается лишь часть СГ, в то время как другие фрагменты гематомы сохраняются в области ее первоначальной локализации, а также по пути миграции [321]. Кроме того, миграция острых СГ возможна только до их свертывания. Также отсутствуют доказательные данные относительно возможности восходящего транстенториального перераспределения или перемещения острых СГ через серп большого мозга.

Правило исключения. При отсутствии повреждений мягких тканей головы, черепа, оболочек и вещества ГМ или их патологических образований или патологических образований субдурального пространства источником СГ являются повреждения субдуральных сегментов мозговых вен.

Разработанная система логических правил позволяет уменьшить множество потенциальных источников любой СГ путем исключения из него тех повреждений головы, в отношении которых опровергнуто их участие в генезе данного кровоизлияния. Итогом реализации набора правил является формирование множеств повреждений:

\[{\rm X} = X \cup \bar X,\]

где Χ - множество зафиксированных повреждений головы; Х - подмножество Χ, в отношении элементов которого доказано отсутствие их участия в генезе СГ; \[\bar X\] - непустое подмножество повреждений, в отношении которых доказана или не опровергнута роль в формировании СГ. Элементы дополнения множества Х до множества Χ и являются источниками СГ.

Для демонстрации изложенной дедуктивной процедуры приведем несколько примеров, наиболее часто встречающихся в практике.

Пример 1.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружена неинкапсулированная супратенториальная СГ и выраженные проявления атеросклеротической и гипертонической ангиоэнцефалопатии ГМ. Каких-либо повреждений оболочек и вещества ГМ и их патологических образований, а также СК не установлено.

Экспертный вывод: источником СГ является повреждение субдуральных сегментов мозговых вен.

В подобных ситуациях эксперты нередко квалифицируют обнаруженную атеросклеротическую и гипертоническую патологию сосудов поверхности ГМ в качестве причины возникновения СГ. При такой трактовке сосудистой патологии ГМ исключается возможный (при наличии эпичерепных повреждений) травматический генез гематомы и неправильно устанавливается причина смерти.

Пример 2.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружена неинкапсулированная односторонняя супратенториальная СГ базальной локализации и очаговое размозжение ГМ в ассоциации с повреждением паутинной оболочки и СК. Каких-либо других интракраниальных повреждений или патологических образований не установлено. Локализация и давность обнаруженных повреждений совпадают.

Экспертный вывод: источником СГ являются повреждения церебральных артерий или лептоменингеальных сосудов зоны ушиба.

Пример 3.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружена неинкапсулированная односторонняя супратенториальная конвекситальная СГ затылочной локализации и очаговое размозжение лобной доли этого же полушария ГМ схожей давности в ассоциации с повреждением паутинной оболочки и СК. Каких-либо других интракраниальных повреждений или патологических образований не выявлено.

Экспертный вывод: источником СГ являются повреждения субдуральных сегментов мозговых вен и/или лептоменигеально-церебральные сосуды зоны размозжения ГМ. Участие последнего компонента в образовании СГ на основании правила несоответствия локализаций исключить нельзя, поскольку данное несоответствие может быть объяснено каудальной миграцией неинкапсулированной СГ.

Пример 4.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружена хроническая супратенториальная СГ. Каких-либо повреждений оболочек и вещества ГМ или патологических образований (в том числе и рубцовых изменений) не установлено.

Экспертный вывод: источником СГ является повреждение субдуральных сегментов мозговых вен, при этом не исключается возможность повторных субдуральных кровоизлияний из капсулы гематомы.

Пример 5.

При исследовании трупа обнаружена острая правосторонняя супратенториальная СГ конвекситально-базальной локализации и субкортикальный метастаз плоскоклеточного неороговевающего рака легкого в правой затылочной доле с опухолевой инфильтрацией и повреждением коры и паутинной оболочки ГМ (см. рис. 11). Каких-либо других интракраниальных повреждений или патологических образований не установлено. Локализация и давность СГ и лептоменингеально-церебральных повреждений совпадают. В опухоли обнаружены крупные очаги некроза и сливающиеся кровоизлияния с формированием микрогематом, одна из которых расположена в проекции транзитных повреждений коры и лептоменинкса.

Экспертный вывод: источником СГ являются некрозы ткани церебрального метастаза.

Таким образом, изложенный набор логических правил позволяет по данным судебно-медицинского исследования трупа или клинического обследования живого лица установить источник СГ или комбинацию повреждений, по крайней мере, одно из которых является ее источником. Предложенный диагностический алгоритм пригоден для любых СГ независимо от их генеза, множественности, инкапсуляции, попыток оперативного лечения и т.д. Реализация разработанной системы не требует специального поиска возможных повреждений субдуральных сегментов мозговых вен. Поэтому данная система правил особенно актуальна при проведении экспертиз по материалам дел, объектами которых обычно являются результаты ранее проведенных судебно-медицинских исследований, объем которых не включает выполнение необходимых диагностических процедур поиска источников СГ.

Читать далее раздел "3.1. Качественная морфологическая диагностика давности субдуральных гематом"⇒