3.6. Определение давности субдуральных гематом методами прижизненной нейровизуализации

Несмотря на то, что объектами для морфологического, морфометрического, биохимического и химического методов идентификации давности СГ служит не только аутопсийный, но и полученный интраоперационно материал, весьма актуальной является задача определения давности СГ методами прижизненной нейровизуализации. Данная необходимость объясняется возможностью спонтанного или под влиянием консервативной терапии разрешения травматических СГ. Кроме того, даже при оперативных вмешательствах в большинстве случаев нейрохирурги не забирают и не направляют фрагменты ТМО на патологоанатомическое, а содержимое СГ на биохимическое и химическое исследования. Между тем КТ ввиду ее доступности, скорости и совместимости с аппаратами мониторинга и ИВЛ в настоящее время является методом выбора для прижизненного исследования острой ЧМТ [31]. Ввиду наличия первых двух качеств в Японии КТ применяется даже для посмертной диагностики СГ [432].

Впервые возможность КТ-диагностики давности СГ была показана в 1977 г. в работе G. Scotti, K. Terbrugge, D. Melançon и G. Bélanger [433]. Указанные авторы на основании КТ-сканирования 50 пациентов с наличием хирургически доказанных СГ в зависимости от коэффициента затухания классифицировали последние на гиперденсивные (28%), изоденсивные (24%) и гиподенсивные (48%). Изложенная схема классификационного деления СГ была известна и ранее. При этом подразумевалось, что плотность гиперденсивных гематом выше, гиподенсивных – ниже, а изоденсивных - соответствует плотности ГМ. Однако в названной работе впервые плотность СГ была сопоставлена с их давностью. В частности, при анализе результатов сканирования 42 пациентов с известными сроками образования СГ оказалось, что все острые СГ являлись гиперденсивными, 70% подострых гематом – изоденсивными и 76% хронических гематом – гиподенсивными [433]. Спустя месяц после выхода работы [433] была опубликована статья M. Bergström, K. Ericson, B. Levander и P. Svendsen, в которой подтверждалось наличие отрицательной зависимости коэффициента затухания от давности СГ [434]. Затем было предложено изоденсивные СГ разделять на гомогенный, смешанный и слоистый типы [435]. Также в зависимости от формы стали различать серповидный, лентовидный и переходный типы СГ, каждому из которых был присущ определенный спектр значений коэффициента затухания [436].

Дальнейшие исследования, в том числе и с использованием динамической КТ, многократно подтвердили факт уменьшения плотности СГ по мере увеличения их возраста [385,437-440]. Было показано, что высокая плотность присуща гематомам, состоящим из эритроцитов или эритроцитарных масс и фибрина, а низкая плотность - гематомам, содержащим фибрин и клеточные элементы [439]. Также была установлена зависимость плотности СГ от концентрации в них различных компонентов системы гемостаза и фибринолиза [441,442], доказана взаимосвязь между плотностью СГ и визуальной оценкой их цвета [443]. Полученные данные позволили на основании КТ-исследования плотности СГ делать выводы об их давности, в частности, путем отнесения гиперденсивных гематом к острым, изоденсивных – к подострым, а гиподенсивных - к хроническим СГ [444].

Вместе с тем, практически сразу же после начала использования величины коэффициента затухания в качестве критерия возраста СГ были отмечены случаи несоответствия плотности гематом их реальной давности. В частности, впервые возможность существования гиперденсивных хронических СГ была отмечена еще в работе M. Bergström и соавт., которые объяснили данное явление внезапными или непрерывными повторными кровотечениями в субдуральное пространство [434]. На связь повышения плотности хронических СГ с повторными субдуральными кровотечениями указывали и другие авторы [436]. М.С. Kao обратил внимание на феномен седиментации хронических СГ, когда нижняя часть гематомы в результате осаждения высокоплотных элементов крови становится гиперденсивной, а верхняя - изоденсивной или гиподенсивной [445]. Гетероденсивность была установлена и у острых СГ, при этом неоднородность плотности объяснялась неодинаковой скоростью свертывания крови в различных отделах гематомы, разбавлением ее содержимого ликвором из субарахноидального пространства и гетерогенностью источников гематомы [446,447]. Также было зарегистрировано развитие острых изоденсивных СГ у потерпевших с анемиями, сопровождавшимися понижением содержания гемоглобина в крови ниже 100 г/л [448].

Изложенное определяет актуальность систематического поиска и мета-анализа данных относительно диагностической значимости КТ-признаков давности СГ, который и был осуществлен автором.

Мета-анализ включал только обсервационные (поперечные) исследования зависимости плотности СГ от их давности.

Поиск источников информации осуществлялся в базе данных PubMed без ограничений по датам публикаций. Информационный запрос включал следующую совокупность ключевых слов, описаний полей, тегов и логических операторов:
("age"[All Fields]) AND ("hematoma, subdural"[MeSH Terms] OR ("hematoma"[All Fields] AND "subdural"[All Fields]) OR "subdural hematoma"[All Fields] OR ("subdural"[All Fields] AND "hematomas"[All Fields]) OR "subdural hematomas"[All Fields]) AND ("tomography, x-ray computed"[MeSH Terms] OR ("tomography"[All Fields] AND "x-ray"[All Fields] AND "computed"[All Fields]) OR "x-ray computed tomography"[All Fields] OR ("computed"[All Fields] AND "tomography"[All Fields]) OR "computed tomography"[All Fields]).

Найденные по указанному запросу названия статей просматривали и, если название соответствовало выбранной тематике, анализировали рефераты. Если анализ реферата указывал на соответствие исследования критериям включения, искали полные тексты статей.

Проведенный информационный поиск выявил одно исследование, соответствовавшее тематике обзора и критериям включения [449]. Указанная работа содержала результаты ретроспективного изучения 446 томограмм от 429 пациентов с наличием СГ, включая 17 повторных томограмм от 14 пациентов с консервативным ведением острых СГ, а также итоги проспективного исследования плотности 30 хронических СГ. Давность каждой СГ была известна.

Результаты ретроспективного компонента анализируемого исследования приведены в таблице 19. Следует отметить, что авторы названного исследования при обозначении давности СГ использовали классификационную схему G. Scotti и соавт., которые к острым отнесли гематомы давностью 7 суток, к подострым – 8-22 суток, к хроническим – более 22 суток [433]. В настоящем мета-анализе в качестве острых рассматривались СГ, диагностированные в срок до 3-х суток, в качестве подострых – спустя 3-20 суток, а в качестве хронических – спустя 21 и более суток после своего образования.

Из таблицы 19 видно, что острые СГ являлись исключительно гиперденсивными, 79 подострых и хронических гематом - изоденсивными или гиподенсивными. Небольшая часть подострых СГ давностью до 12 суток также были гиперденсивными. Авторы работы [449] не указали точное количество острых и подострых гиперденсивных СГ. Поэтому эти показатели были определены по формулам
\[a = n\int\limits_{ - \infty }^3 {f(x)dx = 329} \]
и
\[b = n\int\limits_3^{ + \infty } {f(x)dx = 21}, \]

где а – количество острых, а b – количество подострых гиперденсивных СГ; n – общее количество гиперденсивных СГ; f(x) – функция плотностей нормального распределения вероятностей с параметрами µ=0,5 и σ=1,6.

Полученные данные позволили рассчитать точечные и интервальные оценки ключевых критериев достоверности идентификации острых СГ по показателю их гиперденсивности (табл. 20).

Таблица 19 Давность СГ различной плотности, сутки (K.S. Lee, W.K. Bae, H.G. Bae, J.W. Doh, I.G. Yun [449])

Таблица 20 Точечные и 95% интервальные оценки критериев достоверности идентификации острых СГ по показателю их гиперденсивности

Важно отметить, что чувствительность идентификации острых СГ по показателю их гиперденсивности эквивалентна специфичности идентификации подострых и хронических (неострых) СГ по показателю их изоденсивности или гиподенсивности, специфичность идентификации острых СГ эквивалентна чувствительности идентификации подострых и хронических гематом, ПЦПР эквивалентна ПЦОР, а ПЦОР – ПЦПР. Поэтому данные таблицы 20 с учетом названных инверсий отражают также точечные и интервальные оценки достоверности идентификации подострых и хронических СГ по показателю их изоденсивности или гиподенсивности.

Поскольку ПЦПР идентификации зависит от априорной вероятности идентифицируемого состояния, согласно данным раздела 1.3 для определения ПЦПР диагностики давности СГ по их плотности был разработан пакет соответствующих номограмм (рис. 81).

Также была определена достоверность идентификации хронических и подострых СГ по показателям их гиподенсивности и изоденсивности соответственно (табл. 21). С учетом таблицы 19 необходимые для этого исходные данные были определены по формулам:
\[a = n\int\limits_{21}^{ + \infty } {f(x)dx = 11} ,\]
\[b = 1 - n\int\limits_{21}^{ + \infty } {f(x)dx = 12} ,\]
\[c = n\int\limits_{21}^{ + \infty } {k(x)dx = 44} ,\]
\[d = 1 - n\int\limits_{21}^{ + \infty } {k(x)dx = 12}, \]
где а, b, c и d – количество хронических гиподенсивных, подострых гиподенсивных, хронических изоденсивных и подострых изоденсивных СГ соответственно; n – общее количество изоденсивных и гиподенсивных СГ; f(x) и k(x) – функции плотностей нормального распределения вероятностей с параметрами µ=20,9; σ=20,7 и µ=54,9; σ=44 соответственно.

Рис. 81. Номограмма определения точечных и интервальных оценок ПЦПР идентификации давности СГ по их плотности. По оси абсцисс – относительная частота острых СГ; по оси ординат – ПЦПР идентификации давности. Сплошной линией показаны точечные, пунктирными – 95% двусторонние интервальные оценки ПЦПР идентификации острых СГ по показателю их гиперденсивности. Точками показаны односторонние 95% интервальные оценки ПЦПР идентификации подострых и хронических СГ по показателю их изоденсивности или гиподенсивности.

Аналогичным образом чувствительность идентификации хронических СГ по показателю их гиподенсивности эквивалентна специфичности идентификации подострых СГ по показателю изоденсивности, специфичность идентификации хронических СГ эквивалентна чувствительности идентификации подострых гематом, ПЦПР эквивалентна ПЦОР, а ПЦОР – ПЦПР. Значение ПЦПР, приближенно равное 0,5, указывает на отсутствие диагностической значимости дифференциальной диагностики хронических и подострых СГ по показателям их гиподенсивности или изоденсивности (см. табл. 21).

Таблица 21 Точечные и 95% интервальные оценки критериев достоверности идентификации хронических СГ по показателю их гиподенсивности

Дополнительным аспектом проведенного мета-анализа явилась разработка способа вероятностной диагностики давности хронических СГ на основе проспективной коллекции значений их плотности.

В целом наиболее адекватной базой для создания аналитической технологии идентификации возраста хронических СГ по их плотности следует считать использование регрессионного анализа. Однако авторы [449] указали в своей работе лишь дескриптивные оценки плотности хронических СГ, сгруппированных в 4 интервала давности (табл. 22). Еще одним существенным препятствием для разработки регрессионной диагностической модели явилось отсутствие монотонности зависимости плотности гематом от их давности. Указанные неустранимые затруднения обусловили необходимость поиска альтернативных методов решения поставленной задачи.

Однофакторный дисперсионный анализ подтвердил наличие статистически значимых различий плотности хронических СГ выделенных промежутков давности (F = 12,549; p = 3,653•10^-7). При этом статистически значимо различались не только средние значения плотности, но и дисперсии (F = 6,299; p = 0,008).

Наличие дескриптивных статистик позволило предложить формулу определения вероятностей соответствия конкретных значений плотности хронических СГ определенным промежуткам их давности:
\[{P_i} = \frac{{{f_i}(x)}}{{\sum\limits_{i = 1}^{i = 4} {{f_i}(x)} }},\] i=1,2,3,4
где P₁, P₂, P₃ и P₄ – вероятность принадлежности давности хронической СГ периоду 21-30, 31-60, 61-90 и свыше 90 суток соответственно; f₁ (x), f₂ (x), f₃ (x) и f₄ (x), - функции плотностей нормального распределения с параметрами µ₁=38,0; σ₁=6,9; µ₂=43,8; σ₂12,8; µ₃=51,8; σ₃=5,1; µ₄=38,0; σ₄=6,9 соответственно; х – значение плотности хронической СГ, Н.

Демонстрацией практического применения разработанного способа является следующий пример.

Плотность хронической СГ составляет 60 Н. Необходимо определить вероятности принадлежности давности данной гематомы выделенным промежуткам давности.

Таблица 22 Дескриптивные оценки плотности хронических СГ различной давности (K.S. Lee, W.K. Bae, H.G. Bae, J.W. Doh, I.G. Yun [449])

Значения функций плотностей нормального распределения вероятностей с заданными параметрами составляют:

f₁(60)=0,0004; f₂(60)=0,014; f₃(60)=0,021; f₄(60)=0,008.

Отсюда вероятности соответствия плотности хронической СГ, равной 60 Н, временным промежуткам 20-30, 31-60, 61-90 и > 90 суток соответственно равны:

P₁(60)=0,0008; P₂(60)=0,320; P₃(60)=0,492; P₄(60)=0,180.

Таким образом, наиболее вероятным является принадлежность давности хронической СГ с плотностью 60 Н временному промежутку 61-90 суток. Путем сложения полученных вероятностей можно также вычислять вероятности соответствия давности хронических СГ определенной плотности более широким временным промежуткам. Так, в рассматриваемом примере давность гематомы превышает 30 суток с вероятностью 99,2%. Причем полученное значение изоморфно показателю ПЦПР.

Информационный поиск выявил и другие КТ-признаки давности СГ. Таковыми являются визуализация интракапсулярных кальцинатов [450-452] и капсулы гематомы [453]. Какие-либо данные в отношении ключевых критериев достоверности указанных КТ-признаков давности СГ в литературе отсутствовали. Однако доказательная интерпретация фактов КТ-визуализации капсулы СГ и интракапсулярных кальцинатов достигается путем использования оценок достоверности указанных диагностических признаков, полученных автором при изучении качественной морфологической эволюции СГ (см. таб. 14,15).

Альтернативным методом прижизненной нейровизуализации СГ и идентификации их давности является МРТ [454]. Изображение СГ на МРТ преимущественно зависит от преобладающего состояния гемоглобина [31,383,385-388], хотя значение имеют и другие биохимические компоненты лизированной крови, а также дуральной оболочки [384,387,455,456]. Наиболее распространенной и применимой при визуализации СГ и ЧМТ в целом является T2-weighted последовательность, имеющая, однако, некоторые ограничения, связанные с высоким сигналом от ликвора и высокой контрастностью серого и белого вещества [31,455,457]. В этой связи более точная диагностика давности СГ достигается путем комбинированного применения Т1 и T2-weighted и FLAIR последовательностей [386,455,457,458].

Возможные погрешности при МРТ-диагностике давности СГ могут быть связаны с изменением качественного состава и плотности гематомы вследствие повторных кровотечений в субдуральное пространство, низкого гематокрита или примеси ликвора [455,459]. Однако комплексное применение Т1 и T2-weighted и FLAIR последовательностей с учетом особенностей сигнала и локализации гематомы позволяет определять давность СГ [455,458]. На МРТ, так же, как и на КТ, могут быть визуализированы капсула гематомы, интракапсулярные кальцинаты и другие элементы хронических СГ [457].

Читать далее раздел "3.7. Многофакторная диагностика давности непроникающей черепно-мозговой травмы с наличием субдуральных гематом"⇒