4.5. Судебно-медицинское моделирование исходов сдавления головного мозга травматическими субдуральными гематомами

В современных условиях уголовное судопроизводство во многом основывается на определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Согласно п. 4 ч. 1 ст. 73 УПК РФ характер и степень вреда, причиненного преступлением, являются обстоятельствами, в обязательном порядке подлежащими доказыванию. В соответствии с п. 2 ст. 196 УПК РФ единственным способом доказывания характера и степени вреда здоровью, причиненного преступлением, при производстве по уголовному делу является судебно-медицинская экспертиза.

В настоящее время судебно-медицинское определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, регулируется пакетом нормативных правовых актов, включающим Федеральный закон от 02.02.2006 г. № 23-ФЗ, постановление Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522 и приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н. В соответствии с данными правовыми актами под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести на основании ряда квалифицирующих признаков. Медицинской характеристикой квалифицирующих признаков являются медицинские критерии, которые используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

Сразу после своего введения в практику, медицинские критерии явились объектом критики со стороны многих судебных медиков [см. напр. 499]. Не вдаваясь в обсуждение существующих дискуссионных моментов, ниже будет рассмотрен лишь один аспект определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не затронутый ни разработчиками, ни критиками соответствующих Правил, но актуальный для практической деятельности при судебно-медицинской экспертизе НЧМТ с наличием СГ.

Указанный аспект касается проблемы моделирования исхода вреда, причиненного здоровью человека, существование которой определяется пп. 16 и 27 приложения к приказу Минздравсоцразвития России № 194н. В частности, в соответствии с п. 16 упомянутого приложения предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда здоровью. Согласно же п. 27 степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если сущность вреда здоровью определить не представляется возможным или не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека.

Реализация изложенных положений в судебно-медицинской экспертной деятельности может сопровождаться возникновением ряда неблагоприятных последствий. Речь идет об обширной группе повреждений, естественное течение которых при отсутствии специализированной медицинской помощи закономерно приводит к смертельному исходу. Однако летальный исход при таких повреждениях развивается не сразу после их причинения, а отсрочено, иногда спустя значительный временной промежуток, измеряемый днями и неделями. При этом на значительном протяжении указанного промежутка времени клинические проявления данных повреждений не позволяют квалифицировать их как опасные для жизни человека (т.е как создавшие угрозу для его жизни или вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния). Если естественное течение какого-либо повреждения из анализируемой группы прерывается адекватным медицинским вмешательством или смертью потерпевшего от причины, не связанной с фактом травмы, то определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, становится невозможным.

Наиболее ярким представителем травматических повреждений, характеризующихся отсроченным развитием функциональных проявлений, позволяющих квалифицировать причиненный вред здоровью, как опасный для жизни человека, являются СГ при НЧМТ. Указанным повреждениям в значительной степени присуща определенная фазность их клинического развития. Под фазностью в данном случае понимается закономерная направленность изменения состояния потерпевшего, вызванная СГ в тесной взаимосвязи с компенсаторно-приспособительными возможностями ГМ и организма в целом, проявляющаяся характерной динамикой клинической симптоматики (общемозговой, очаговой, стволовой и общеорганизменной) [31,37].

В настоящее время в клиническом течении СГ выделяют 5 фаз, отличающихся совокупностями разнообразных признаков, определяющих степень нарушения компенсаторных реакций в том или ином промежутке времени:

1. фаза клинической компенсации;
2. фаза клинической субкомпенсации;
3. фаза умеренной клинической декомпенсации;
4. фаза грубой клинической декомпенсации;
5. терминальная фаза [31,37].

Из универсального множества СГ, не ассоциированных с какой-либо иной травматической патологией, которая сама по себе служит основанием для квалификации тяжкого вреда здоровью, действующие нормативно-правовые акты, регулирующие судебно-медицинское определение степени тяжести вреда здоровью, к числу медицинских критериев вреда здоровью, опасного для жизни человека, относят только такие СГ, клиническая динамика которых сопровождалась наличием общемозговых, очаговых и стволовых симптомов (п. 6.1.3 приложения к приказу № 194н) или развитием комы II - III степени (п. 6.2.2 приложения к приказу № 194н). Важно отметить, что все указанные функциональные расстройства присущи только СГ, клиническая динамика которых достигла фазы грубой клинической декомпенсации. Смертельные же СГ, естественное течение которых в силу имеющихся компенсаторных резервов ГМ и организма в целом пока еще не вышло за пределы фазы умеренной клинической декомпенсации, не могут являться медицинским критерием опасного для жизни вреда здоровью.

Поэтому, если естественное течение сдавления ГМ, вызванного травматической СГ, было прервано адекватным медицинским вмешательством, например, радикальным хирургическим удалением последней, то причиненный здоровью потерпевшего вред при отсутствии иной травматической патологии может быть квалифицирован как тяжкий только по признакам значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть (пп. 1 и 2 таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности к приложению к приказу № 194н) и опасности для жизни вследствие проникающего характера ЧМТ (п. 6.1.1 приложения к приказу № 194н). Причем образование раны, проникающей в полость черепа, в этих случаях вызвано не самой травмой головы, а медицинским вмешательством, произведенным в целях предотвращения такого, еще не наступившего летального последствия данной травмы, как дислокация ГМ.

В этой связи все травматические СГ, не ассоциированные с иной травматической патологией, закономерный летальный исход которых был предотвращен радикальным хирургическим удалением кровоизлияния до момента развития грубой клинической декомпенсации церебральной компрессии, делятся на два взаимно дополняющих подмножества.

Первое подмножество образуют гематомы, остаточные явления которых характеризуются как стойкая утрата общей трудоспособности более 30%, а второе – не более 30%. Очевидно, что в практической судебно-медицинской деятельности вред здоровью, причиненный травматическими СГ первого подмножества, должен быть квалифицирован как тяжкий по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть, а кровоизлияниями второго подмножества – как вред здоровью аналогичной тяжести по признаку опасности для жизни в соответствии с п. 6.1.1 приложения к приказу № 194н. Оценка вреда здоровью, причиненного травматическими СГ второго подмножества, как вреда средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья, является неверной, поскольку учитывает предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи.

Противоположной ошибкой является оценка вреда здоровью, причиненного травматическими СГ небольшого объема, в качестве тяжкого по признаку опасности для жизни в соответствии с п. 6.1.1 приложения к приказу № 194н, в тех случаях, когда указанные кровоизлияния не были ассоциированы с иной травматической патологией, не сопровождались развитием дислокации ГМ, но подверглись хирургическому удалению с приданием НЧМТ характера проникающей.

Кроме того, в практике нередкими являются ситуации, когда закономерное наступление грубой клинической декомпенсации и терминальной фазы в динамике сдавления ГМ травматической СГ не происходит вследствие смерти потерпевшего от причины, не связанной каузальными отношениями с НЧМТ. В этих случаях эксперты, ссылаясь на п. 27 приложения к приказу № 194н, вообще отказываются от оценки степени тяжести причиненного вреда здоровью.

Следует отметить, что рассмотренные ошибки и затруднения при определении степени тяжести вреда здоровью присущи не только СГ, но и другим внутричерепным кровоизлияниям, а также иным травматическим повреждениям, закономерный смертельный исход которых был предотвращен медицинским вмешательством или смертью пострадавшего от иной причины. Изложенное определило необходимость разработки способов судебно-медицинского моделирования исходов травматических СГ.

В качестве основных факторов, определяющих исход сдавления мозга СГ, в литературе указываются локализация (супратенториальная, субтенториальная или смешанная), толщина и объем гематом, их ассоциация с другими источниками церебральной компрессии, а также возраст потерпевших [500-506]. Основным фактором, препятствующим развитию дислокации мозга и способствующим самопроизвольному разрешению СГ, считается церебральная атрофия любого генеза [334,507-509]. Обсуждается также возможное влияние на прогноз СГ и многих других предикторов (оценка по шкале комы Глазго, степень смещения срединных церебральных структур, консистенция гематомы, наличие коагулопатии) [503,504,510].

В целях минимизации количества предикторов, необходимых для объективного моделирования исходов травматических СГ, в качестве основного прогностического фактора был выбран объем гематомы, который может быть точно измерен как при исследовании трупа, так и при обследовании и лечении пострадавшего. В последнем случае измерение объема гематомы может быть выполнено в ходе нейрохирургического вмешательства, а при отсутствии такового - путем нейровизуализации с использованием специальных формул [511].

Для выяснения степени влияния на объем смертельных супратенториальных СГ характера НЧМТ и индивидуальных особенностей пострадавшего с помощью дисперсионного анализа автором было ретроспективно изучено 351 наблюдение НЧМТ, сопровождавшейся опасным для жизни сдавлением ГМ.

В качестве факторов, возможно влияющих на объем смертельных супратенториальных СГ, рассматривались одно - или двусторонний характер локализации СГ, ассоциация СГ с СК и ОПГМ, пол пострадавших. В ходе дисперсионного анализа изучалось влияние каждого фактора в отдельности, а также влияние различных межфакторных сочетаний. Ассоциации СГ с эпидуральными гематомами и субдуральными гигромами в проведенный анализ не включались.

Дисперсионный анализ не выявил индивидуальное влияние на объем смертельных супратенториальных СГ при НЧМТ таких факторов, как характер их локализации (F=0,004; p=0,950), а также пол пострадавшего (F=0,216; p=0,642). Вместе с тем была доказана зависимость объема смертельных супратенториальных СГ от их ассоциации с СК (F=573,590; p→0) и ОПГМ (F=176,524; p→0).

На этапе изучения межфакторных взаимодействий дисперсионный анализ не обнаружил сочетанное влияние на объем смертельных супратенториальных СГ любых комбинаций факторов, кроме ассоциаций СГ с СК и ОПГМ (табл. 31).

Таблица 31 Итоги дисперсионного анализа зависимости объема смертельных СГ от характера НЧМТ и индивидуальных особенностей пострадавшего

Результаты дисперсионного анализа были уточнены межгрупповыми сравнениями, которые, кроме того, позволили оценить степень влияния изучаемых факторов на объем смертельных супратенториальных СГ. Так, в отличие от дисперсионного анализа сравнение объемов односторонних
\[(\bar x = 121,7ml)\]

и двусторонних
\[(\bar x = 142,9ml)\]
гематом обнаружило значение для развития дислокации мозга характера локализации гематомы (t=3,030; p=0,003). Это означает, что при одинаковом объеме более опасными в аспекте развития дислокации ГМ являются односторонние супратенториальные СГ.

Выборочные данные подтвердили также влияние на объем смертельных супратенториальных СГ наличия или отсутствия ассоциации последних с ОПГМ. Зарегистрированное различие объемов названных гематом в указанных группах наблюдений (δ=13,9 мл) являлось статистически значимым только при одностороннем варианте t-критерия (t=1,925; p=0,028). Межполовых различий в объемах рассматриваемых СГ, как и предполагалось по результатам дисперсионного анализа, обнаружено не было (t=0,367; p=0,713).

Более сложной оказалась оценка степени влияния на объем смертельных супратенториальных СГ такого фактора, как их ассоциация с СК, поскольку последний вид оболочечных геморрагий часто сочетается с ОПГМ. Так, в изученных наблюдениях подобное сочетание наблюдалось в 77,4%. Поэтому сравнительному анализу было подвергнуто 101 наблюдение НЧМТ без ОПГМ. При этом значимых различий в объемах изолированных
\[(\bar x = 154,2{\rm{ ml}})\]
и ассоциированных с СК
\[(\bar x = 132,2{\rm{ ml}})\]
СГ выявлено не было (T=1,533; p=0,129). ДИ для межгрупповых различий по указанным факторам приведены в таблице 32.

Следует отметить, что полученные данные не исключают возможности потенцирующего влияния СК на опасность супратенториальных СГ в случае их сочетания. Косвенным подтверждением данной точки зрения помимо соответствующего результата дисперсионного анализа является выраженное смещение в сторону положительных значений границ 90% ДИ для межгрупповых различий в объемах рассматриваемых СГ в зависимости от их сочетания с СК (см. табл. 32).

Таблица 32 Точечные и 90% интервальные оценки межгрупповых различий в объемах смертельных супратенториальных СГ в зависимости от характера НЧМТ, мл

Сравнительный однофакторный дисперсионный анализ шести выборок также подтвердил наличие зависимости объема смертельных супратенториальных СГ от их локализации и ассоциации с СК и ОПГМ (F=3,954; p=0,002). Указанное обстоятельство определяет необходимость учета названных факторов при судебно-медицинской оценке травматических СГ (табл. 33).

Возможное влияние возраста пострадавших на объем смертельных супратенториальных СГ исследовалось с помощью корреляционного анализа. Последний зависимости объема рассматриваемых СГ от возраста пострадавших не выявил (r=0,003; t=0,056; p=0,956). С 95% статистической надежностью неизвестное истинное значение ρ указанной зависимости заключено в пределах -0,102 < ρ < 0,108.

Факт включения 0 в ДИ для ρ является эквивалентом результата t-критерия. Кроме того, вычисленный ДИ для ρ приближенно симметричен относительно 0. Данное обстоятельство доказывает отсутствие значимого влияния возраста пострадавших на объем смертельных супратенториальных СГ при НЧМТ .

Полученные результаты могут быть учтены и использованы для разработки способов судебно-медицинского прогнозирования исходов церебральной компрессии, вызванной причинением НЧМТ с наличием супратенториальных СГ.

Ниже рассмотрена процедура вероятностного моделирования исходов церебральной компрессии, вызванной СГ при НЧМТ, реализованная на 370 ретроспективных наблюдениях НЧМТ с наличием супратенториальных СГ, не ассоциированных с эпидуральными кровоизлияниями и субдуральными гигромами, из которых в 351 случае имело место развитие, а в 19 – отсутствие дислокации ГМ.

Таблица 33 Точечные и интервальные оценки объемов смертельных супратенториальных СГ при НЧМТ, мл

В соответствии с выявленными составляющими летальности травматических СГ в качестве основных факторов, определяющих развитие дислокации ГМ при НЧМТ с наличием супратенториальных СГ, рассматривались объем гематом и их ассоциация с иными внутричерепными повреждениями. При этом риск дислокации ГМ оценивался применительно к двум классам СГ при НЧМТ: изолированным и ассоциированным с СК и/или ОПГМ. Объединение в один класс СГ, ассоциированных только с СК и только с ОПГМ, было произведено на основании данных о схожей величине различий в объемах изолированных смертельных СГ и гематом указанных классов (см. табл. 33).

В ходе моделирования исходов церебральной компрессии первоначально были определены частоты развития и отсутствия дислокации ГМ при различных объемах СГ в зависимости от их сочетания с другими внутричерепными повреждениями. Затем указанные частоты были использованы в качестве априорных вероятностей развития и отсутствия дислокации ГМ при их переоценке по формуле Байеса. В результате для выделенных дискретных значений объема СГ при различных вариантах сдавления ГМ были вычислены апостериорные вероятности развития церебральной дислокации. Полученные значения затем были аппроксимированы нелинейной регрессией по методу наименьших квадратов. Итогом указанной аппроксимации явилось создание номограмм определения риска дислокации ГМ в зависимости от объема СГ и их ассоциации с СК и/или ОПГМ (рис. 91).

Рис. 91. Номограмма определения риска дислокации ГМ в зависимости от объема СГ и сочетания с другими внутричерепными повреждениями. По оси абсцисс – объем гематомы, мл; по оси ординат – вероятность дислокации. Сплошной линией показана номограмма для изолированных супратенториальных СГ, пунктирной – для супратенториальных СГ, ассоциированных с СК и/или ОПГМ.

Аналитическим выражением установленной зависимости риска дислокации ГМ от суммарного объема СГ и их ассоциации с другой внутричерепной травматической патологией являются формулы:

\[{P_I} = \left\{ {\begin{array}{*{20}{c}}
{0 \to provided \to x \le 5}\\
{0,0013x - 2,5404 \cdot {{10}^{ - 5}}{x^2} + 4,0919 \cdot {{10}^{ - 7}}{x^3} - 0,0044 \to provided \to 5 \lt x \lt 150}\\
{1 \to provided \to x \ge 5}
\end{array}} \right.\]

и
\[{P_A} = \left\{ {\begin{array}{*{20}{c}}
{0,0646{e^{(0,0253x)}} \to {\rm{provided}} \to x \le 109}\\
{1 \to {\rm{provided}} \to x \ge 109{\rm{ }}}
\end{array}} \right.\]

где P_I – вероятность развития дислокации ГМ при изолированных СГ; P_A – вероятность развития дислокации ГМ при СГ, ассоциированных с СК и/или ОПГМ; х – объем СГ, мл.

Приведенные данные могут быть использованы для судебно-медицинского моделирования исходов сдавления ГМ, вызванного причинением единичных и множественных травматических супратенториальных СГ, а также аналогичных гематом, ассоциированных с эпидуральными кровоизлияниями и/или субдуральными гигромами. При наличии указанных ассоциаций источников церебральной компрессии исход последней следует моделировать на основе вычисления суммарного объема всех перечисленных эпидуральных и субдуральных патологических образований.

Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на случаи самопроизвольного разрешения СГ [507,509,512,513]. Например, отсутствие симптомов сдавления ГМ в наблюдении изолированной СГ объемом 76,5 мл [513] является вполне закономерным событием, вероятность которого составляет 13%. Также изложенное подтверждает обоснованность дифференцированного подхода к лечению пострадавших с СГ. Указанная тактика характеризуется, в частности, отказом в определенных условиях от нейрохирургического вмешательства и достижением благоприятного исхода гематомы под влиянием консервативной терапии [514-516]. При этом в большинстве случаев в клинической практике по-прежнему предполагается необходимость своевременной хирургической декомпрессии ГМ при СГ [517,518].

Таким образом, полученные данные о риске развития дислокации ГМ позволяют объективно судить о варианте клинического течения и роли травматических СГ в танатогенезе и потому могут быть использованы для судебно-медицинского определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, даже при неопределенности их исхода в случаях прерывания их естественной динамики медицинским вмешательством или смертью потерпевшего от иной причины. Предложенный методологический дизайн исследования может быть применен при судебно-медицинской оценке любых повреждений, закономерный смертельный исход которых был предотвращен медицинским вмешательством или смертью пострадавшего от иной причины.

Читать далее раздел "5.1. Эпидемиологические аспекты непроникающей черепно-мозговой травмы с наличием субдуральных гематом"⇒