Вы здесь
5.2. Принципы реконструкции механизма травматических субдуральных гематом
Важнейшей задачей судебно-медицинской экспертизы травматических СГ является реконструкция механизма ЧМТ, обычно включающая в себя установление вида механического воздействия, приведшего к формированию субдурального кровоизлияния, определение места приложения, направления и величины травмирующей силы, а также идентификацию травмирующего предмета.
В общем случае различают следующие виды механического воздействия, подлежащие установлению: удар, сдавление, растяжение и трение [41]. При многих механических повреждениях имеют значение не все, а только некоторые виды механизма травмы. В частности, для ЧМТ актуальными являются лишь 3 вида механизма: удар, компрессия и импульсное воздействие [41,48,477].
Ударное воздействие возникает при кратковременном столкновении черепа с травмирующим предметом и может быть реализовано путем удара головой о травмирующий предмет, удара травмирующим предметом по голове или сочетания первых двух видов удара. В зависимости от соотношения масс травмирующего предмета и головы, размеров травмирующего предмета и площади соударения различают следующие виды ударного воздействия: концентрированный удар и травму ускорения [41,477].
Концентрированный удар (импрессионная травма) есть одностороннее центростремительное ударное воздействие на голову, при котором травмирующий предмет имеет массу и размеры существенно меньше массы и размеров головы. Типичными примерами импрессионной травмы являются удары по голове невооруженной рукой, молотком, брошенным камнем.
Травма ускорения (инерционная травма) - это одностороннее центростремительное ударное воздействие на голову, при котором травмирующий предмет имеет массу и размеры значительно больше аналогичных параметров головы. Для инерционной травмы более характерным является удар головой о травмирующий предмет. Чаще всего условиям инерционной травмы соответствует ЧМТ, возникающая в результате транспортных происшествий, а также при падениях.
При сопоставлении приведенных определений концентрированного удара и травмы ускорения нетрудно заметить их условность, поскольку наряду с типичными представителями указанных видов травмы существует обширная группа неклассифицируемых ударных воздействий, при которых травмирующий предмет и голова обладают примерно одинаковыми размерами и массой и реализуются различные процессы взаимного соударения.
В отличие от ударного импульсное воздействие возникает в результате внезапного изменения вектора скорости движения головы без прямого физического контакта ее с травмирующим предметом. Импульсная травма характеризуется динамической центробежной нагрузкой, наиболее часто возникающей в условиях травмирования внутри салона автомобиля [477]. Типичной клинико-морфологической формой импульсной травмы является диффузное аксональное повреждение.
Компрессионная травма (травма сдавления) есть двустороннее центростремительное, относительно продолжительное во времени, повреждение головы между двумя предметами, имеющими массы, значительно превышающие массу головы [41]. Компрессионная травма обычно возникает в результате переезда головы колесом транспортного средства и не характерна для НЧМТ с наличием СГ.
Таким образом, для НЧМТ с наличием СГ множество дифференцируемых видов механического воздействия включает только 3 элемента: концентрированный удар, травму ускорения и импульсную травму.
Актуальность определения места приложения и направления действия травмирующей силы для различных механических повреждений также неодинакова. Так, обычно не представляет затруднений установление места и направления травмирующего воздействия при судебно-медицинской экспертизе повреждений, образующихся при контактных взаимодействиях тупого предмета и травмируемых тканей, а также при повреждениях внутренних органов или костей, расположенных в зонах ударов, нанесенных через одежду или поверхностно расположенные мягкие ткани. Вместе с тем реконструкция указанных особенностей механизма образования многочисленной группы повреждений, возникновение которых не связано с взаимодействием с тупым предметом непосредственно в месте контакта, характеризуется значительной сложностью.
Определение силы удара при судебно-медицинской реконструкции механизма травмы позволяет косвенно судить о некоторых свойствах травмирующего предмета и обстоятельствах причинения травмы, например, о массе тупого предмета и его скорости [535,536]. Кроме того, определение силы удара может представлять интерес в аспекте юридической оценки факта причинения травмы.
К настоящему времени судебными медиками накоплен большой экспериментальный и экспертный материал, позволяющий конкретизировать силу удара для наиболее часто встречающихся механических повреждений путем указания ее максимального и минимального предельных значений [535,537]. Вместе с тем, всеми авторами, занимавшимися разработкой указанной проблемы, подчеркивается, что сила удара не является единственным фактором, определяющим возникновение и выраженность повреждений [535,538]. В частности, наличие и характер повреждений определяются также индивидуальной толерантностью травмируемых тканей к механическим воздействиям, величина которой, в свою очередь, состоит из большого количества слагаемых [539].
Кроме того, показатель силы удара сам по себе определяется неодинаковым влиянием массы травмирующего предмета и его скорости [540]. Также на возникновение и характер повреждений оказывают влияние многие внешние характеристики травмирующего воздействия. К наиболее значимым из них следует отнести время, площадь и угол соударения [538]. В этой связи взятый отдельно от всех других внешних и внутренних факторов показатель силы удара неизбежно приобретает лишь ориентировочное значение [535].
Идентификация травмирующего предмета осуществима только путем экспертного исследования контактных повреждений. При судебно-медицинской экспертизе бесконтактных повреждений установление вида механического воздействия делает возможными лишь приблизительные суждения о некоторых важных характеристиках травмирующего предмета и процесса его соударения с травмируемой областью тела. Такими характеристиками, в частности, являются масса и скорость травмирующего предмета, а также энергия удара [536].
В этой связи следует подчеркнуть принципиальную неоднородность механизма травматических СГ, поскольку источниками последних даже при отсутствии каких-либо патологических новообразований могут являться повреждения различных анатомических структур: черепа, оболочек и вещества ГМ, субдуральных сегментов мозговых вен. Поэтому в аспекте реконструкции механизма травматических СГ необходимо выделять следующие типы повреждений - источников СГ:
- Контактные.
1.1. Костно-дуральные.
1.2. Костно-менингеально-церебральные. - Бесконтактные.
2.1. Дуральные.
2.2. Экстраменингеальные венозные.
2.3. Лептоменингеальные.
2.4. Церебральные.
2.5. Комбинированные.
Контактные повреждения – источники СГ присущи проникающей ЧМТ. Источниками СГ при НЧМТ, напротив, практически всегда являются бесконтактные повреждения внутричерепных структур (см. табл. 5), характеризующиеся небольшой информативностью в аспекте идентификации травмирующего предмета.
Однако для судебно-медицинской и юридической оценки НЧМТ с наличием СГ реконструкция механизма травмы головы обычно имеет большее значение, чем идентификация травмирующего предмета. Например, на практике, как правило, бывает необходимо дифференцировать версии образования СГ при различных вариантах бытовой или транспортной травмы, падениях и т.д., отличающихся видом и местом приложения травмирующей силы. Во всех указанных и других подобных случаях установление особенностей контактирующей поверхности травмирующего тупого предмета (предметов) обычно реже интересует следствие [536].
Изложенное объясняет, почему проблема реконструкции механизма НЧМТ с наличием СГ, прежде всего, сводится к установлению вида и места приложения травмирующего воздействия. Данное обстоятельство строго определяет следующую последовательность судебно-медицинской реконструкции механизма НЧМТ с наличием СГ.
На первом этапе устанавливается характер ЧМТ и идентифицируются повреждения – источники травматической СГ. Независимо от типа источников СГ при проникающей ЧМТ определение места приложения и направления травмирующей силы, как правило, затруднений не вызывает и актуальной является лишь идентификация травмирующего предмета. Последняя производится путем экспертного исследования эпичерепных повреждений и переломов черепа.
При НЧМТ тип источника травматической СГ существенно влияет на последовательность реконструкции механизма травмы головы. В частности, множество указанных источников может быть представлено двумя подмножествами. Одно из них образуют повреждения субдуральных сегментов мозговых вен, а второе - повреждения оболочек и/или вещества ГМ.
Если источниками травматической СГ являются повреждения оболочек и/или вещества ГМ, то реконструкция механизма НЧМТ сводится к установлению обстоятельств причинения соответствующих менингеально-церебральных повреждений.
Повреждения лептоменинкса и/или вещества ГМ являются вторым по частоте возможным источником СГ при НЧМТ (см. табл. 5). Морфологический субстрат указанных повреждений обычно представлен СК и УГМ. В качестве основного метода идентификации механизма данной формы НЧМТ в настоящее время используется топографо-морфометрическая оценка указанных повреждений, учитывающая особенности локализации и площади СК, а также объема контузионных очагов при различных видах, типах, силе, кратности и способах травматического воздействия [41,539,541,542]. Помимо установления особенностей НЧМТ в условиях отсутствия какой-либо предварительной информации, метод топографо-морфометрической оценки может быть использован и в целях объективного дифференцирования определенных следственных версий о механизме НЧМТ [48].
Если источники СГ представлены повреждениями субдуральных сегментов мозговых вен, то реконструкция механизма НЧМТ пока может быть осуществлена только путем упоминавшегося выше метода топографо-морфометрической оценки лептоменингеальных и церебральных повреждений, не являющихся источниками СГ, но возникших одновременно с последней в рамках одного травмирующего воздействия. В то же время способы определения механизма образования венозных травматических СГ, не ассоциированных с иными внутричерепными повреждениями, пока не разработаны.
