5.1. Эпидемиологические аспекты непроникающей черепно-мозговой травмы с наличием субдуральных гематом

Глава 5. судебно-медицинская реконструкция механизма непроникающей черепно-мозговой травмы с наличием субдуральных гематом

В качестве основных обстоятельств причинения травматических СГ в литературе называются транспортная травма, падения и удары по голове твердыми тупыми предметами [32,33,35,519-522]. Анализируя указанные в литературе частоты различных обстоятельств причинения травматических СГ, нельзя не отметить выраженную неоднородность приводимых статистических данных. Названное обстоятельство объясняется гетерогенностью задач соответствующих исследований, освещавших различные аспекты данной проблематики. В частности, в ряде исследований изучалась структура форм ЧМТ при определенных обстоятельствах ее причинения [32,410,521], в том числе и с выделением конкретных узких возрастных групп среди пострадавших [33,409,519,523]. В других исследованиях решалась обратная задача - выяснялась структура различных обстоятельств причинения определенных форм ЧМТ [35,520,524].

Помимо бытовых и транспортных обстоятельств причинения травматических СГ в литературе акцентируется возможность образования последних при занятиях спортом. Наиболее травмоопасными в этом отношении считаются бокс [36,525,526], реслинг [527], другие виды единоборств [528], американский футбол [529,530], езда на велосипеде [531], сноуборд [532,533], крикет [534] и водные лыжи [533].

Рассмотрение данных литературы показывает несопоставимость многих эпидемиологических аспектов травматических СГ с отечественными данными ввиду различий подходов к классификационному делению ЧМТ и возможных обстоятельств ее причинения, в том числе и при занятиях спортом. В этой связи актуальным является изучение эпидемиологии НЧМТ с наличием СГ на собственном материале.

Частота травматических СГ в различных регионах РФ варьирует от 15,5 до 32,9 случаев на 100000 населения в год [38,411]. При этом в 90,6% (95% ДИ: 87,7-93,0%) СГ представляют собой компонент НЧМТ [38]. Доля ЧМТ проникающего характера в структуре травматических СГ составляет 9,4% (95% ДИ: 7,0-12,3%) случаев.

В исследованной выборке собственных наблюдений НЧМТ с наличием СГ большинство (81,0%) пострадавших составили мужчины. 95% ДИ для относительной частоты мужчин среди потерпевших с НЧМТ анализируемого характера равнялся 77,2-84,3%. Отсюда следует, что с 95% статистической надежностью доля лиц мужского пола среди пострадавших с исследуемой формой НЧМТ будет в 3,4-5,4 раза больше доли лиц женского пола.

Распределения значений возраста пострадавших с травматическими СГ приближенно подчинялись нормальному закону как среди лиц мужского Χ²=19,238; v=17; P=0,315; D=0,050; p>0,1), так и женского Χ²=17,538; v=16; P=0,352; D=0,087; p>0,1) пола. Среди мужчин большинство пострадавших составили лица в возрасте 41-60 лет (рис. 92). Аналогичная тенденция имела место и у лиц женского пола (t=-1.026; p=0,289). Это позволило рассчитать типичный возраст пострадавших с НЧМТ указанного характера и его дисперсию в объединенной группе наблюдений:
\[\bar x = 48,9\]лет, s=15,2 года.

СГ в составе НЧМТ были получены при следующих обстоятельствах. В 43,7% случаев гематомы образовались при падении, в 29,7% - в результате ударов тупыми предметами и в 9,8% - в результате различных транспортных происшествий. Асимметрия частот указанных видов НЧМТ не была случайной (Χ²=104,246; v=2; p=2,308*10^-23). В 16,8% наблюдений обстоятельства причинения НЧМТ с наличием СГ остались неизвестными.

В группе падений, сопровождавшихся причинением НЧМТ с наличием СГ, преобладали падения из положения стоя (79,8%). Менее часто СГ возникали при падениях на лестничном марше (12,4%) и с высоты (7,8%). Неравномерность частот СГ при указанных видах падения не была случайной (Χ²=212,651; v=2; p=6,658*10^-47).

Рис. 92. Частота НЧМТ с наличием СГ у лиц мужского и женского пола различного возраста. По оси абсцисс – возраст, лет; по оси ординат – число наблюдений. Новорожденные и дети грудного возраста в исследование не включались.

Транспортные происшествия в структуре обстоятельств причинения НЧМТ с наличием СГ были представлены автомобильной (87,8%), рельсовой (10,2%) и мотоциклетной (2%) травмами.

Автомобильная травма в 83,7% случаев характеризовалась столкновением пешехода с движущимся транспортным средством, в 14,0% - имела место травма внутри автомобиля и в 2,3% - падение из движущегося автомобиля. Статистический анализ подтвердил значимое преобладание относительной частоты автомобильной травмы в структуре транспортных происшествий с причинением НЧМТ с наличием СГ (Χ²=49,882; v=2; p=1,473*10^-11) и относительной частоты столкновений пешехода с движущимся автомобилем в структуре указанной автомобильной травмы (Χ²=50,000; v=2; p=1,389*10^-11).

Рельсовая травма в структуре анализируемых транспортных происшествий была представлена только столкновением пешехода с движущимся транспортным средством (33%) и падением с последнего (67%).

Влияния сезонности на частоту СГ при различных обстоятельствах НЧМТ обнаружено не было (Χ²=25,337; v=22; p=0,281). Это означает, что неоднородность установленных выборочных частот незначительна и вполне может иметь случайный характер (табл. 34).

Таблица 34 Частота СГ при различных обстоятельствах причинения НЧМТ в различные календарные периоды

Примечание. В скобках указаны ожидаемые числа при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии влияния сезонности на частоту СГ при различных обстоятельствах причинения НЧМТ.

В светлое время суток НЧМТ с наличием СГ наблюдалась в 64,8%, а в темное – соответственно в 35,2% наблюдений. Выявленная асимметрия частот причинения СГ в зависимости от времени суток являлась статистически значимой (Χ²=32,198; v=1; p=1,392*10^-8).

При исследованиях трупов пострадавших с СГ давностью не более 24 ч этанол в крови и/или моче был обнаружен в 74,1% случаев. Указанное соотношение наблюдений с наличием и отсутствием этанола являлось статистически значимым (Χ²=12,089; v=1; p=0,0005). 95% ДИ для доли потерпевших, которым СГ были причинены в состоянии алкогольного опьянения, составил 63,1-83,2%. Это означает, что причинение НЧМТ с наличием СГ примерно в 1,7-4,9 раза чаще происходит в момент, когда потерпевшие находятся в состоянии алкогольного опьянения. Полученный результат согласуется с данными других авторов, подчеркивавших роль алкогольной интоксикации как одного из факторов, способствующих возникновению травматических СГ [32,409,410,411,521].

Однако во всех цитированных работах в качестве критерия алкогольной интоксикации в момент причинения травматических СГ использовалось наличие посмертной или прижизненной этанолемии без учета давности гематомы. В этой связи литературные данные о частоте алкогольной интоксикации не сопоставимы с приводимыми собственными данными автора. Также следует отметить выраженную гетерогенность литературных сведений. В частности, по данным авторов, изучавших структуру форм летальной ЧМТ при определенных обстоятельствах ее причинения, относительная частота посмертной этанолемии варьировала от 17,5% [521] до 48,0% [410]. В работах же, посвященных изучению летальных и нелетальных травматических СГ, относительная частота прижизненной или посмертной этанолемии колебалась от 13,8% [32] до 78,6% [38,411].

Таким образом, НЧМТ с наличием СГ без каких-либо гендерных различий преимущественно наблюдается среди трудоспособной части населения. Доля мужчин среди пострадавших с данной формой НЧМТ в 3,4-5,4 раза больше доли лиц женского пола. Структуру обстоятельств причинения СГ в комплексе НЧМТ в порядке убывания относительной частоты образуют падение из положения стоя, травма тупыми твердыми предметами, столкновение движущегося автомобиля с пешеходом, падение на лестничном марше, падение с высоты, травма внутри салона автомобиля, столкновение рельсового транспорта с пешеходом, падение из движущегося транспорта. В момент причинения НЧМТ 63,1-83,2% пострадавших с СГ находятся в состоянии алкогольного опьянения.

Наблюдения НЧМТ с образованием СГ независимо от обстоятельств их причинения на протяжении года регистрируются относительно равномерно, без выраженных сезонных колебаний, преимущественно в светлое время суток.

Читать далее раздел "5.2. Принципы реконструкции механизма травматических субдуральных гематом"⇒