Вы здесь
3.4. Судебно-медицинское значение концентрации этанола в субдуральных гематомах
Дополнительным методом, который может быть использован для установления давности СГ, является определение концентрации этанола в гематоме. Целесообразность применения этого метода обосновывалась данными об относительной стабильности концентрации этанола в СГ, содержимое которых представляет собой секвестрированную от общей гемодинамики кровь [397-399]. Указанные данные позволили доказывать факт причинения травмы головы в момент, когда потерпевший находился в состоянии алкогольного опьянения [400-404]. В последующих исследованиях была показана принципиальная возможность решения на основе измерения концентрации этанола в различных тканях и жидких средах трупа таких вопросов, как определение давности ЧМТ и динамики формирования внутричерепных кровоизлияний [405-407].
Вместе с тем систематизации судебно-медицинского значения концентрации этанола в травматических СГ пока не проводилось. При этом предметом дискуссии остается вопрос о механизмах и степени изменения концентрации этанола в СГ [398,408]. В силу указанных причин возможности исследования содержимого травматических СГ на этанол и в экспертной практике используются недостаточно.
В связи с изложенным автором было осуществлено определение спектра вопросов, характерных для судебно-медицинской экспертизы НЧМТ с наличием СГ, которые могут быть разрешены на основе измерения концентрации этанола в СГ и других биологических средах.
Объектами исследования явились 57 наблюдений НЧМТ с наличием СГ у 43 мужчин и 14 женщин, погибших в возрасте 28 лет – 91 года на протяжении 1-408 ч. после травмы головы. Концентрацию этанола измеряли методом газо-жидкостной хроматографии.
Этиловый спирт в СГ был обнаружен в 38 случаях изученной случайной выборки. Указанное соотношение наблюдений с наличием (66,7%) и отсутствием (33,3%) этанола в СГ пострадавших с НЧМТ являлось статистически значимым
\[({\chi ^2} = 6,333;v = 1;p = 0,012) .\]
95% ДИ для относительных частот потерпевших, которым СГ были причинены в состоянии алкогольного опьянения и без такового, соответственно равнялись 52,9-78,6% и 21,4-47,1%. Данное обстоятельство означает, что причинение травматических СГ в 1,12-3,67 раза чаще происходит в момент, когда потерпевший находится в состоянии алкогольного опьянения. Полученный результат согласуется с данными эпидемиологических исследований, подчеркивавших роль алкогольной интоксикации как одного из факторов, способствующих возникновению травматических СГ [409-411].
Концентрация этанола в СГ изученной выборки варьировала в пределах 0,26-2,86‰, представляя собой непрерывную случайную величину с приближенно равномерным типом плотности распределения вероятностей
\[({\chi ^2} = 12,697,v = 13,p = 0,472;D = 0,107,p > 0,1) .\]
Выборочное среднее концентрации этанола в СГ равнялось 1,50‰ (рис. 62).
Концентрация этанола в крови потерпевших в среднем была на 1,02‰ выше, чем в СГ (рис. 63). Плотность распределения вероятностей данного показателя приближенно подчинялась нормальному закону
\[({\chi ^2} = 4,868,v = 11,p = 0,937;D = 0,054,p > 0,1;{\rm{ Lilliefors }}p > 0,1)\]
с параметрами μ=2,60055556 и σ=1,27899278. Распределение разностей концентраций этанола в крови и СГ потерпевших с давностью НЧМТ до 13 ч являлось равномерным на отрезке -1,32-3,92‰
\[({\chi ^2} = 13,433,v = 10,p = 0,200;D = 0,170,p > 0,1) .\]
Концентрация этанола в моче потерпевших с наличием травматических СГ в среднем была на 1,08‰ выше, чем в их крови (см. рис. 62). Плотность вероятностей концентрации этилового алкоголя в моче также адекватно аппроксимировалась нормальным распределением
\[({\chi ^2} = 12,512,v = 11,p = 0,326;D = 0,099,p > 0,1;{\rm{ Lilliefors }}p > 0,1)\]
с параметрами μ=3,68187500 и σ=1,26606181.
Изложенное свидетельствует, что наиболее типичным в рамках летальной НЧМТ является причинение острых СГ в фазу резорбции этанола. При этом с момента формирования СГ до смерти пострадавшего осуществляется дальнейшая резорбция этанола с повышением уровня этанолемии в среднем на 1,02‰.
Продолжительность посттравматического периода в наблюдениях с наличием этанола в СГ в среднем составила 16 ч, варьируя от 1 ч до 408 ч. Причем концентрация этанола в СГ максимальной давности равнялась 1,14‰. Учитывая установленные в ходе настоящего исследования значения средней и предельных концентраций этанола в гематомах небольшой давности, данное наблюдение свидетельствует об отсутствии значимого снижения концентрации этанола в СГ, по крайней мере, на протяжении 17 суток после травмы головы. Указанный вывод был также подтвержден отсутствием статистически значимой зависимости концентрации этилового спирта в СГ от давности НЧМТ
\[({r_S} = - 0,160,t = - 0,970,p = 0,339) .\]
Вычисление ДИ показало, что с 95% надежностью выраженность зависимости концентрации этанола в СГ от давности НЧМТ находится в пределах
\[ - 0,451 < {\rho _S} < 0,167,\]
\[0 \le \rho _S^2 < 0,204.\]
Отсюда следует, что даже в случае наличия отрицательной зависимости концентрации этанола в СГ от давности НЧМТ модуль силы первой не превысит значения 0,451, а доля объясняемой продолжительностью посттравматического периода дисперсии значений концентрации этанола в СГ не будет более 20,4%.
Рис. 62. Гистограммы концентрации этанола в СГ, крови и моче потерпевших с НЧМТ. По оси абсцисс – концентрация этанола, ‰; по оси ординат – количество наблюдений. Линиями показаны аппроксимации выборочных данных функциями плотности вероятностей нормального распределения.
Рис. 63. Гистограмма разности концентраций этанола в СГ и крови пострадавших. По оси абсцисс – разность концентраций этанола, ‰; по оси ординат – количество наблюдений. Линией показана аппроксимация функцией плотности вероятностей равномерного распределения.
При этом с математической точки зрения сохраняется возможность не только отсутствия отрицательной, но даже и наличия слабой положительной зависимости концентрации этанола в травматических СГ от давности НЧМТ.
Таким образом, в комплексе НЧМТ субдуральные кровоизлияния, по крайней мере, на территории отдельных субъектов РФ, чаще всего возникают у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. При этом наиболее типичным является причинение травматических СГ в фазу резорбции этанола. После формирования СГ концентрация этанола в ней характеризуется относительной стабильностью, как минимум, на протяжении первых 17 суток посттравматического периода.
Изложенное подчеркивает необходимость скринингового определения концентрации этанола в СГ, которое позволяет разрешить ряд вопросов, характерных для судебно-медицинских экспертиз трупов с наличием указанной нейропатологии. К числу указанных экспертных вопросов относятся следующие.
- Наличие (отсутствие) этанола в острых и подострых СГ однозначно свидетельствует о факте образования гематомы в момент, когда пострадавший находился (не находился) в состоянии алкогольного опьянения.
- Концентрация этанола, обнаруженная в острой или подострой СГ, примерно соответствует уровню этанолемии во время кровотечения в субдуральное пространство.
- Соотношение уровней этанолемии в моменты образования СГ и смерти пострадавшего с учетом кинетики острой алкогольной интоксикации позволяет установить давность гематомы.
- Несоответствие концентраций этанола во множественных СГ (двусторонних супратенториальных, супра – и субтенториальных, множественных односторонних супратенториальных) указывает на их различную давность, что, в свою очередь, свидетельствует о происхождении каждого из компонентов СГ в результате различных травмирующих воздействий.
- Наличие или отсутствие этанола в послеоперационных СГ при условии образования первичных гематом в момент, когда потерпевший находился в состоянии алкогольного опьянения, позволяет дифференцировать остаточный или рецидивный генез указанных гематом.
Следует отметить, что правильное решение перечисленных экспертных вопросов возможно только при соблюдении соответствующих правил забора и хранения трупной крови. Кроме того, в случаях множественных СГ необходимо определение концентрации этанола в каждом компоненте гематомы, исключая возможность их смешивания между собой, с ликвором или кровью дуральных синусов. Для решения перечисленных задач в клинической практике также целесообразен скрининговый интраоперационный забор содержимого СГ с последующим определением в нем концентрации этилового алкоголя.
В заключение необходимо особо отметить ряд проблемных аспектов, связанных с интерпретацией содержания этанола в СГ и чреватых составлением ошибочных экспертных выводов относительно давности гематом и нахождения пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения в момент образования указанных кровоизлияний.
Существование первой проблемы связано с тем, что давность СГ не является эквивалентной давности повреждения – источника гематомы. Данное обстоятельство объясняется возможностью отсроченного формирования СГ спустя различное время после механической травмы или реализации иной причины образования повреждения – источника кровотечения в субдуральное пространство [98]. В подобных ситуациях, например, давность травматических СГ не будет совпадать с давностью ЧМТ. Причем указанное несовпадение проявится при использовании любых методов определения давности СГ. Яркой демонстрацией описанной ситуации является следующее наблюдение из судебно-медицинской экспертной практики.
Труп пострадавшего доставлен на судебно-медицинское исследование из нейрохирургического отделения стационара с диагнозом УГМ. Достоверно известно, что механическая травма головы причинена накануне во время распития спиртных напитков, причем потерпевший в момент травмы уже находился в состоянии алкогольного опьянения. Сразу после механического воздействия потерпевший потерял сознание, в связи с чем и был доставлен в стационар. После госпитализации была проведена КТ, не выявившая каких-либо внутричерепных гематом. Также на химическое исследование была взята кровь, обнаружившая наличие этанола в концентрации 1,5‰. За время пребывания пострадавшего в стационаре состояние его прогрессивно ухудшалось, и на вторые сутки госпитального лечения наступила смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа помимо морфологического субстрата ушиба мозга была выявлена односторонняя супратенториальная острая СГ объемом более 100 мл. При судебно-химическом исследовании гематомы и крови пострадавшего этиловый спирт не обнаружен.
Еще более важная диагностическая проблема связана с интерпретацией содержания этанола в хронических СГ, которая может сопровождаться как ложноположительными, так и ложноотрицательными результатами. Возможность ложноотрицательной диагностики алкогольной интоксикации в момент образования хронической СГ объясняется отсутствием доказательных данных о стабильности исходной концентрации этанола в гематоме на протяжении более двух недель. Ложноположительная диагностика алкогольной интоксикации в момент образования хронической СГ может быть вызвана повторными кровоизлияниями и транссудацией в полость гематомы при условии приема этанола уже после инкапсуляции гематомы. Выяснение указанных аспектов интерпретации содержания этанола в хронических СГ требует дальнейших исследований.
