2.6. Возможности и механизмы спонтанного перераспределения внутричерепных острых субдуральных гематом

Обнаружение источников травматических внутричерепных острых СГ при судебно-медицинском исследовании трупа представляет собой сложное и трудоемкое исследование. Применяемые для этого дополнительные методы не являются скрининговыми и далеко не всегда гарантируют положительный результат [38,97]. Поэтому обычно в практике посмертная идентификация источников острых интракраниальных СГ осуществляется без использования специальных методов визуализации путем макроскопического поиска повреждений анатомических структур, расположенных в проекции гематомы. Правомерность указанного подхода обосновывается априорными утверждениями о невозможности выхода острых СГ за пределы внутричерепных вместилищ, ограниченных отростками ТМО [31], а также невозможности спонтанного изменения локализации СГ по отношению к своему источнику [38].

Между тем, в специальной литературе неоднократно высказывались предположения о возможности спонтанного разрешения острых СГ вследствие их перераспределения во внутричерепном субдуральном пространстве [310-313]. Причем частота спонтанных разрешений среди всех исходов острых внутричерепных СГ по данным отдельных авторов достигала 17% [314]. В настоящее время в качестве основных механизмов спонтанного перераспределения острых субдуральных и в меньшей степени эпидуральных гематом называются: разжижение ликвором и дренирование гематомы через разрывы паутинной оболочки [315-317], дренирование через переломы черепа [318,319], перемещение гематомы в другие отделы интракраниального субдурального пространства [316,320-322], в том числе и с ее выходом за пределы последнего [323-325]. Также высказывалось мнение, что спонтанное разрешение СГ может быть артефактом, объясняемым ошибочной идентификацией СК в качестве составных частей СГ, на самом деле имевших небольшие размеры и объем [326], обсуждались возможности и других артефактов нейровизуализации [327]. Изложенное определяет актуальность систематического поиска доказательных данных в отношении возможности и механизмов спонтанного перераспределения и разрешения острых внутричерепных СГ, который и был осуществлен автором на основе принципов доказательной медицины.

В обзор включали только те источники информации, которые соответствовали следующим минимальным критериям качества:

1. тип статьи – описание клинического случая или серии клинических случаев спонтанного разрешения и/или перемещения острых внутричерепных СГ;
2. идентификация и обязательная многократная динамическая компьютерная или магнитно-резонансная визуализация острых внутричерепных СГ.

Поиск источников информации осуществляли в базе данных PubMed без ограничений по датам публикаций. Информационные запросы включали следующие совокупности ключевых слов, описаний полей, тегов и логических операторов:

1. ("subdural haematoma"[All Fields] OR "hematoma, subdural"[MeSH Terms] OR "subdural hematoma"[All Fields] OR ("subdural"[All Fields] AND "hematoma"[All Fields])) AND Redistribution[All Fields];
2. ("subdural haematoma"[All Fields] OR "hematoma, subdural"[MeSH Terms] OR "subdural hematoma"[All Fields] OR ("subdural"[All Fields] AND "hematoma"[All Fields])) AND rapid[All Fields] AND spontaneous[All Fields] AND resolution[All Fields];
3. interhemispheric[All Fields] AND ("subdural haematoma"[All Fields] OR "hematoma, subdural"[MeSH Terms] OR "subdural hematoma"[All Fields].

Найденные по указанным запросам названия статей просматривали и, если название соответствовало выбранной тематике, анализировали рефераты. Если анализ реферата указывал на соответствие исследования критериям включения или не позволял решить вопрос относительно соответствия статьи указанным критериям, искали полные тексты статей и просматривали их библиографические списки.

При анализе полных текстов статей регистрировали даты причинения травмы головы, первичной и повторных визуализаций СГ, промежутки времени между ними, локализацию СГ и ее изменения, выраженность церебральной компрессии (толщина гематомы, степень смещения срединных структур мозга, оценка комы по ШКГ, наличие симптомов церебральной дислокации, наличие и характер ассоциированных с СГ интракраниальных повреждений), возраст и пол потерпевших, лечебные мероприятия, исход гематомы.

Проведенный информационный поиск выявил 38 статей, соответствовавших тематике обзора. Из них минимальным критериям методологического качества соответствовали 30 статей, содержавших описания 41 клинического случая перераспределения или спонтанной резорбции острых внутричерепных СГ, документированных с помощью многократной КТ и/или МРТ.

Установленные наблюдения спонтанного перераспределения острых внутричерепных СГ в зависимости от механизма последнего были разделены на следующие группы:

1. эпизоды комбинации перераспределения и ликвородинамического дренирования СГ;
2. эпизоды спонтанного разрешения СГ без выраженных изменений их локализации путем дренирования через разрывы паутинной оболочки и анатомические пути ликворотока;
3. эпизоды преимущественного перераспределения СГ внутри вместилищ, ограниченных отростками ТМО;
4. эпизоды спинальной миграции СГ.

Из совокупности анализируемых источников 11 сообщений описывали 17 наблюдений быстрого спонтанного разрешения травматических супратенториальных СГ преимущественно конвекситальной локализации [328-338]. Во всех из них повторная визуализация наряду с уменьшением объема СГ выявила их перемещения в соседние области ПБМ. Поскольку в данной группе наблюдений имелись монолатеральные СК или УГМ, дополнительным, а, возможно, и ведущим механизмом спонтанного разрешения СГ наряду с перераспределением следует считать и их разжижение ликвором и дренирование через разрывы паутинной оболочки. Последний компонент механизма спонтанного разрешения СГ признавался ведущим и авторами большинства названных публикаций.

Другие 7 статей характеризовали 7 наблюдений спонтанного разрешения травматических супратенториальных СГ без выраженных изменений их локализации [315,317,326,330,339-341]. В этой связи в качестве механизмов разрешения этих гематом следует считать их дренирование через разрывы паутинной оболочки, а при отсутствии повреждений лептоменинкса – через анатомические пути ликворотока. В сообщении М. Coşar с соавт. [317] указывалось на спонтанное разрешение СГ на фоне ее ассоциации с субдуральной гигромой той же локализации, что доказывало преимущественное действие фактора разжижения гематомы ликвором с последующим ее дренированием.

Еще в 5 статьях описывались 6 наблюдений перераспределения травматических СГ внутри вместилищ, ограниченных отростками ТМО [320-322,342,343]. В названных работах на сериях томограмм были зафиксированы следующие виды перемещений острых супратенториальных СГ в субдуральном пространстве: из лобно-теменной области в затылочную [321], с конвекситальной поверхности теменной доли в продольную щель мозга и к намету мозжечка [320], с конвекситальной поверхности ПБМ в среднюю черепную ямку [343], с базальной [322] и медиальной [342] поверхностей ПБМ на их конвекситальную поверхность. Отсутствие в наблюдениях А. Watanabe [321] и J.S. Ogsbury [342] с соавт. визуально идентифицируемых повреждений лептоменинкса и ГМ доказывает ведущую роль перераспределения СГ в механизме их спонтанного разрешения.

Остальные 7 статей характеризовали 11 наблюдений документированной спинальной миграции 2 субтенториальных [344,345] и 9 супратенториальных СГ [89,346-350]. Последние мигрировали в спинальное субдуральное пространство через заднюю черепную ямку. Из множества указанных гематом 1 субтенториальная и 6 супратенториальных СГ имели нетравматический генез и образовались вследствие разрывов аневризм артерий поверхности мозга.

Ввиду присутствия или преобладания ликвородинамического фактора в механизме спонтанного разрешения СГ первых двух групп наблюдений, статистический анализ сроков разрешения выполняли по их объединенной выборке (табл. 11).

Таблица 11 Дескриптивные характеристики сроков спонтанного разрешения острых интракраниальных СГ, ч

Сравнительный анализ показал, что спонтанное разрешение СГ ликвородинамическим дренированием осуществляется в более короткие сроки по сравнению с их разрешением путем супратенториального перераспределения (δ = 64,3 ч; t = 2,715; p = 0,012). В то же время сроки супратенториальных перемещений СГ практически не отличаются от их каудальных перераспределений (t = 0,304; p = 0,766).

В группе каудальных перераспределений уровень миграции острых внутричерепных СГ варьировал от шейного [349] до крестцового [89,348,350] отделов спинального субдурального пространства. Зависимость уровня миграции СГ от длительности каудального перераспределения аппроксимировалась логарифмической регрессией:
\[N = 4,3609 + 3,7649\ln t,\]
где N – уровень миграции (номер позвонка после округления до целых чисел при условии сквозной нумерации без выделения анатомических отделов позвоночника); t – время после начала каудального перераспределения, ч.

Геометрическая интерпретация установленной регрессионной зависимости (r = 0,622; F = 5,676; p = 0,041) приведена на рисунке 14.

Поскольку возрастная церебральная атрофия считается основным фактором спонтанного разрешения внутричерепных СГ [89,348], в рамках данного обзора была проанализирована связь возраста пострадавших с различными механизмами спонтанного разрешения СГ.

Согласно точечным оценкам наиболее молодой возраст соответствовал группе пострадавших с ликвородинамическим механизмом спонтанного разрешения острых внутричерепных СГ (табл. 12). Пострадавшие с каудальными перераспределениями аналогичных СГ в среднем были на 6 лет старше. Однако ввиду асимметрии выборочных распределений возраста эффективные оценки центральных тенденций должны быть представлены не средними, а медианами. Разность же медиан возраста в группах с ликвородинамическим дренированием СГ и их каудальным перераспределением составила уже не 6, а 20 лет. Максимальный возраст по точечным оценкам как средних, так и медиан соответствовал пострадавшим с супратенториальными и каудальными перераспределениями СГ (см. табл. 12).
Таблица 12 Дескриптивные характеристики возраста пострадавших при различных механизмах спонтанного разрешения острых интракраниальных СГ, лет

Несмотря неоднородность выборочных данных непараметрический медианный тест значимых различий по возрасту среди пострадавших с различными механизмами спонтанного разрешения острых внутричерепных СГ не выявил \[({\chi ^2} = 0,900;\nu = 2;p = 0,638) .\] Данное обстоятельство свидетельствует, что любой механизм спонтанного разрешения острых внутричерепных СГ может наблюдаться в любом возрасте: от детского до старческого. Это подтверждается также тем, что плотность вероятностей возраста пострадавших с любыми механизмами спонтанного разрешения острых внутричерепных СГ наиболее адекватно \[({\chi ^2} = 6,668;\nu = 8;p = 0,573;D = 0,089;p > 0,1)\] аппроксимируется равномерным распределением (рис. 15).

Таким образом, систематический обзор литературных данных доказывает, что острые внутричерепные травматические и нетравматические СГ могут подвергаться спонтанному разрешению независимо от возраста пострадавших. Основными механизмами разрешения являются дренирование СГ через травматические или анатомические пути ликворотока и их перераспределение в субдуральном пространстве. Необходимо признать доказанной возможность любых перемещений острых СГ по поверхностям ПБМ, а также нисходящее транстенториальное и спинальное перераспределения гематом. Доказательных данных относительно возможности восходящего транстенториального перераспределения или перемещения острых СГ через серп большого мозга в рамках проведенного систематического обзора не обнаружено. Для подтверждения или опровержения данной возможности требуются дальнейшие исследования.

Полученные данные относительно возможности, механизмов и сроков перераспределения гематом должны учитываться при установлении источников острых внутричерепных СГ любого генеза. При этом необходимо помнить о возможности ассоциации внутричерепных и спинальных СГ, имеющих различные источники [351].

Рис. 14. Скорость миграции острых интракраниальных СГ при их каудальном перераспределении. По оси абсцисс – срок миграции, ч; по оси ординат – уровень миграции (номер позвонка после округления до целых чисел при условии сквозной нумерации без выделения анатомических отделов позвоночника). Линией показана аппроксимация выборочных данных логарифмической регрессией.

Рис. 15. Гистограмма возраста пострадавших с любыми механизмами спонтанного разрешения острых внутричерепных СГ (объединенная выборка). По оси абсцисс – возраст, лет; по оси ординат – количество наблюдений. Данные аппроксимированы равномерным распределением.

Читать далее раздел "2.7. Методы обнаружения источников субдуральных гематом"⇒