2.5. Локализация и объем травматических субдуральных гематом при различных источниках субдуральных кровоизлияний

Гетерогенность источников травматических СГ определяет своеобразие локализации, объема и формы указанных кровоизлияний. Проведенные исследования этих параметров СГ показали принципиальную возможность их использования для суждения о характере источника гематомы [309]. Вместе с тем какие-либо конструктивные решения проблемы идентификации источников СГ по топографо-метрическим параметрам данных кровоизлияний пока отсутствуют. Неизвестна также и их потенциальная диагностическая ценность.

В этой связи автором были изучены локализация и объем 317 СГ при летальной НЧМТ в аспекте идентификации источников указанных кровоизлияний. В исследование были включены не подвергавшиеся оперативному лечению СГ с установленными источниками кровотечения в субдуральное пространство. Кроме того, для определения характера расположения травматических СГ по отношению к отросткам ТМО было изучено 499 наблюдений летальной НЧМТ с наличием указанных кровоизлияний.

По отношению к отросткам дуральной оболочки СГ при НЧМТ преимущественно характеризовались односторонней супратенториальной локализацией. При анализе 499 собственных наблюдений указанный тип локализации СГ был отмечен в 69,3% случаев. Вторым по частоте (29,5%) вариантом расположения травматических СГ явилась их двусторонняя супратенториальная локализация. Одновременное расположение СГ над и под наметом мозжечка имело место лишь в 1,0% наблюдений. При этом в 0,06% случаев отмечалось сочетание субтенториальных СГ с односторонними, а в 0,004% - с двусторонними супратенториальными гематомами. Изолированная субтенториальная локализация травматических СГ имела место лишь в 0,2% наблюдений (табл. 6).

Таблица 6 Точечные и 95% двусторонние интервальные оценки частот вариантов локализации СГ при НЧМТ по отношению к отросткам ТМО

По отношению к поверхностям ПБМ супратенториальные СГ при НЧМТ характеризовались всеми возможными вариантами локализации за исключением одновременного расположения на медиальной и базальной поверхностях ПБМ. Эта особенность объясняется анатомической разобщенностью указанных поверхностей ПБМ, вследствие чего одна и та же СГ не может располагаться на них одновременно, не распространяясь на конвекс. Из возможных вариантов наиболее частыми (89,3%) были конвекситально-базальная и конвекситальная локализации СГ, а самыми редкими (11,8%) – все разновидности, включавшие межполушарную локализацию СГ (табл. 7).

Таблица 7 Точечные и 95% двусторонние интервальные оценки частот вариантов локализации СГ при НЧМТ по отношению к поверхностям ПБМ

По отношению к долям большого мозга наиболее частыми вариантами супратенториальных СГ явились теменно-височная (29,7%), лобно-теменно-височная (24,6%) и диффузная (12,9%) локализации (табл. 8).

Таблица 8 Точечные и 95% интервальные оценки частот вариантов локализации СГ при НЧМТ по отношению к долям большого мозга

Теменно-затылочная и лобно-теменно-затылочная локализации СГ отмечены не были, хотя с 95,0% надежностью не исключалась вероятность их наличия величиной до 0,9%. В целом гетерогенность частот различных вариантов локализации травматических СГ по отношению к долям большого мозга являлась статистически значимой . В то же время выборочные различия частот монолобарных вариантов локализации СГ наиболее вероятно имели случайный характер .
Совокупность изложенных данных позволяет предложить следующую классификацию возможных локализаций СГ.

I. По отношению к отросткам ТМО:

1. Супратенториальные.

1.1. Левосторонние.
1.2. Правосторонние.
1.3. Двусторонние.

2. Субтенториальные.

3.1. С правосторонним супратенториальным компонентом.
3.2. С левосторонним супратенториальным компонентом.
3.3. С двусторонним супратенториальным компонентом.

II. По отношению к поверхностям большого мозга:

1. Конвекситальные.

2. Базальные.

3. Медиальные.

4. Конвекситально-базальные.

5. Конвекситально-медиальные.

6. Диффузные.

III. По отношению к долям большого мозга:

1. Монолобарные.

1.1. Лобные.
1.2. Теменные.
1.3. Височные.
1.4. Затылочные.

2. Билобарные.

2.1. Лобно-теменные.
2.2. Лобно-височные.
2.3. Теменно-височные.
2.4. Теменно-затылочные.
2.5. Височно-затылочные.

3. Полилобарные.

3.1. Лобно-теменно-височные.
3.2. Лобно-теменно-затылочные.
3.3. Лобно-височно-затылочные.
3.4. Теменно-височно-затылочные.
3.5. Лобно-теменно-височно-затылочные.

Объем монолатеральных супратенториальных компонентов СГ при летальной НЧМТ варьировал от 5 до 300 мл, в среднем составляя 78,9 мл. По-видимому, 300 мл представляют собой максимальный объем крови, способный располагаться в субдуральном пространстве по одну сторону от серпа большого мозга. Вполне закономерно объем супратенториальных СГ положительно коррелировал с числом покрытых гематомой поверхностей \[(r = 0,291;t = 5,294;p = 2,299 \cdot {10^{ - 7}})\] и долей \[(r = 0,582;t = 12,464;p = 4,581 \cdot {10^{ - 29}})\] ПБМ.

При анализе особенностей локализации и объема различных травматических СГ учитывались лишь 2 основных типа повреждений - источников указанных кровоизлияний: экстраменингеальные венозные и лептоменингеально-церебральные. Сравнительный анализ показал, что распределения частот вариантов локализации травматических венозных СГ по отношению к поверхностям ПБМ статистически значимо отличаются от аналогичных распределений СГ лептоменингеально-церебрального генеза \[({\chi ^2} = 13,641;v = 5;p = 0,018) .\] Путем переоценки данных частот по формуле Байеса могут быть получены апостериорные вероятности определенного источника травматической СГ для каждого конкретного варианта ее локализации (табл. 9).

Наиболее выраженные отличия апостериорных вероятностей различных источников присущи конвекситально-медиальной локализации СГ, составляя 19,2% для экстраменингеальных венозных и 80,8% для лептоменингеально-церебральных повреждений. Минимальными отличиями апостериорных вероятностей названных источников травматических СГ характеризуются конвекситально-базальная и медиальная локализации гематом (см. табл. 9).

Таблица 9 Вероятности экстраменингеальных венозных (1) и лептоменингеально-церебральных (2) источников травматических СГ при различных вариантах локализации СГ по отношению к поверхностям ПБМ

Примечание. Здесь и в таблице 10: \[\hat p\] - относительная доля определенного варианта локализации СГ среди всех гематом с данным источником кровотечения в субдуральное пространство; Р – апостериорная вероятность (ПЦПР идентификации) данного источника СГ для определенного варианта ее локализации.

Распределения частот вариантов локализации травматических СГ по отношению к долям ПБМ для венозных и лептоменингеально-церебральных травматических СГ также характеризовались статистически значимыми различиями \[({\chi ^2} = 28,572;v = 11;p = 0,003) .\] Указанные различия аналогичным образом могут быть использованы для вероятностного суждения о типе источника СГ (табл. 10).

Травматические СГ анализируемых источников отличались не только особенностями локализации, но и своими объемами . Так, объем венозных СГ варьировал от 5 до 300 мл, в среднем составляя 84,4 мл. Объем СГ, источниками которых являлись лептоменингеально-церебральные повреждения, колебался от 5 до 250 мл, в среднем равняясь 71,3 мл. Однако ввиду своей небольшой величины обнаруженные межгрупповые различия объемов СГ являлись статистически значимыми только при использовании одностороннего варианта t-критерия (δ = 13,1 мл; р = 0,028).

Двусторонний 95% ДИ для разности средних объемов СГ венозного и лептоменингеально-церебрального происхождения составил

-0,3 мл

включая в себя нуль, что свидетельствовало об отсутствии статистической значимости между средними величинами указанных групп СГ при использовании двустороннего варианта t-критерия.

Таким образом, повреждения различных внутричерепных структур, сопровождающиеся образованием СГ, характеризуются статистическими особенностями локализации и объема указанных кровоизлияний. Ввиду своей небольшой выраженности данные различия обладают небольшой значимостью при идентификации источников СГ.

Таблица 10 Вероятности экстраменингеальных венозных (1) и лептоменингеально-церебральных (2) источников травматических СГ при различных вариантах локализации СГ по отношению к долям ПБМ

Читать далее раздел "2.6. Возможности и механизмы спонтанного перераспределения внутричерепных острых субдуральных гематом"⇒