6.2. Патоморфология хронических субдуральных гематом и ее судебно-медицинская оценка

Характеристической чертой морфологического строения хронической СГ является наличие у нее капсулы. Согласно общепринятым представлениям капсула хронической СГ состоит из двух листков: наружного и внутреннего [31,56]. Наружный листок капсулы исходит из ТМО и покрывает дуральную поверхность гематомы, внутренний листок окружает гематому со стороны паутинной оболочки. Однако, как было показано в разделе 3.1, внутренний листок не является обязательным структурным компонентом капсул хронических СГ и часто отсутствует.

Содержимое хронической СГ представлено жидкой кровью и/или свертками. Полость хронической гематомы может быть разделена соединительнотканными перегородками на две или более камер. Названные особенности морфологии содержимого хронических СГ определяют существование соответствующих классификационных схем указанных гематом. В частности, при нейровизуализации предложено выделять гомогенный, сепаратный и трабекулярный типы хронических СГ, а также дифференцировать их по плотности внутриполостного содержимого и по наличию повторных кровоизлияний [31,243,433,435]. В зависимости от числа камер предложено различать однокамерные, двухкамерные и многокамерные хронические СГ [31].

По своему строению хронические СГ принадлежат к типу нерезорбированных инкапсулированных гематом. Капсулы хронических СГ представлены грануляционной тканью, содержащей синусоидные капилляры и воспалительный клеточный инфильтрат. В зависимости от сроков своего существования удельные объемы клеточного, сосудистого и воспалительного компонентов, а также состав клеточных популяций воспалительного инфильтрата капсулы претерпевают значительные изменения. Параллельно с этим в капсулах хронических СГ могут обнаруживаться разнообразные репаративные и дистрофические процессы. К числу основных из них следует отнести формирование сосудов метакапиллярного типа, образование выстилки из арахноидэндотелия, гиалиноз и петрификацию.

В зависимости от выраженности воспалительных и дистрофических процессов и преобладания определенных структурных компонентов был предложен ряд классификационных схем гистологических типов капсул хронических СГ. Одной из первых была классификация, предложенная сотрудниками института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [цит. по 31]. Данная классификационная схема выделяла 3 гистологических типа капсул хронических СГ.

Отличительными чертами капсул первого типа являются наличие отчетливой границы между внутренней поверхностью капсулы и жидким содержимым СГ, небольшая толщина капсулы (не более 800 мкм), наличие пластов арахноидэндотелия в составе капсулы [31].

Капсулы второго типа сращены с содержимым СГ, которое представлено свертками крови. Граница между капсулой и гематомой нечеткая из-за пролиферирующих фибробластов, врастающих в содержимое гематомы в виде тяжей. Толщина капсулы достигает 1-2 мм.

Капсулы третьего типа имеют промежуточное строение, характеризуясь чередованием участков с наличием и отсутствием пролиферации фибробластов на ее внутренней поверхности. Толщина капсул смешанного типа составляет 0,8-1,5 мм [31].

Первоначально изложенная классификация гистологических типов капсул хронических СГ отражала лишь патогенетические особенности эволюции указанных гематом. Однако впоследствии судебные медики предприняли попытку изучения соответствия указанных типов капсул хронических СГ определенным вариантам их генеза. В частности, Ю.И. Пиголкин, С.В. Касумова и А.Н. Романов на основании гистологического исследования капсул 29 хронических СГ известного генеза обнаружили, что капсулы первого типа характерны для нетравматических, а капсулы второго типа – для посттравматических хронических СГ [56]. Однако в отличие от нейрохирургической схемы судебно-медицинская классификация выделяла только два первых типа капсул хронических СГ. При этом комплексы арахноидэндотелия в составе капсул были присущи гематомам не первого, а второго типа.

Таким образом, в настоящее время в качестве критериев генеза хронических СГ рассматриваются 2 гистологических признака: четкость границы между капсулой и содержимым гематомы и наличие комплексов арахноидэндотелия в составе капсулы. По мнению авторов, предложивших указанные критерии, четкость границы между капсулой и содержимым гематомы объясняется наличием выстилки из клеток дурально-арахноидального комплекса на внутренней поверхности капсулы [56]. Эти клетки сохраняются лишь при условии медленного и небольшого по объему кровотечения в субдуральное пространство из сосудов мягкой мозговой оболочки. В отличие от арахноидэндотелиальной выстилки интракапсулярные включения комплексов арахноидэндотелия, согласно авторам указанных диагностических критериев, свидетельствуют о повреждении мягкой мозговой оболочки и травматическом генезе хронической СГ [56].

Следует отметить, что указанные диагностические критерии и обоснования правомочности их использования в целях идентификации генеза хронических СГ не подтверждаются современными данными об источниках и эволюции СГ. В частности, и травматические, и нетравматические СГ отличаются большим разнообразием своих источников, многие из которых располагаются экстрацеребрально и не ассоциируются с повреждениями лептоменинкса. С другой стороны, многие виды источников травматических и нетравматических СГ могут иметь субарахноидальную или интрацеребральную локализацию, сочетаясь с повреждениями паутинной оболочки. Объем крови, излившейся в субдуральное пространство, и характер (артериальное, венозное, смешанное) субдурального кровотечения определяются видом источника последнего. Поскольку источники травматических и нетравматических СГ могут совпадать, то и указанные характеристики субдуральных кровоизлияний могут быть идентичными при различных вариантах генеза СГ. Кроме того, источниками травматических хронических СГ чаще всего являются повреждения субдуральных сегментов мозговых вен, не ассоциированные с повреждениями паутинной оболочки.

Происхождение клеток дурально-арахноидального комплекса на внутренней поверхности капсул хронических СГ наиболее вероятно объясняется их распространением на капсулу из неповрежденных отделов ТМО, обязательным компонентом которых указанные клетки являются [72,90-93]. Четкость же границы между внутренней поверхностью капсулы хронической СГ и ее содержимым определяется особенностями эволюции конкретной гематомы. Так, при отсутствии вторичных интракапсулярных кровоизлияний указанная граница нечеткая ввиду неравномерности врастания соединительнотканных элементов и сосудов, миграции клеток воспалительного инфильтрата в содержимое гематомы. Нечеткости способствует также незрелость прилегающих к гематоме слоев капсулы. При наличии вторичных интракапсулярных геморрагий, особенно с расслоением зрелых слоев капсулы кровью, граница между содержимым гематомы и наружным и внутренним листками ее капсулы до начала пролиферативных процессов является относительно четкой.

Что касается определения травматического генеза хронических СГ по наличию интракапсулярных включений комплексов арахноидэндотелия, то, как было показано в разделе 1.3, данный диагностический тест не имеет какой-либо диагностической значимости (индекс точности – 44,8%).

Изложенные данные показывают ошибочность существующих среди отечественных судебных медиков представлений о возможности определения генеза хронических СГ по особенностям гистологического строения их капсул. Других попыток выделения гистологических типов капсул, связанных с определенным генезом хронических СГ, не предпринималось. Основные усилия исследователей были направлены на разработку патогенетических классификаций гистологических типов капсул хронических СГ.

Так, T. Nagahori, M. Nishijima и A. Takaku в зависимости от выраженности в капсулах хронических СГ волокнистого, клеточного, геморрагического и сосудистого компонентов, а также популяционного состава клеточного инфильтрата выделили 4 патогенетических типа капсул гематом: невоспалительные, воспалительные, геморрагически-воспалительные и рубцово-воспалительные [632]. Невоспалительные капсулы содержат незрелые фибробласты и коллагеновые волокна, воспалительная клеточная инфильтрация таких капсул отсутствует или незначительная, синусоидные капилляры немногочисленные. Воспалительные капсулы характеризуются выраженной клеточной инфильтрацией и васкуляризацией на всю их толщину. Геморрагически-воспалительные капсулы наряду с выраженной клеточной инфильтрацией отличаются наличием большого количества сосудов и вторичных кровоизлияний. Рубцово-воспалительные капсулы характеризуются более зрелым строением составляющей их фиброзной ткани с наличием интенсивной воспалительной клеточной инфильтрации последней в сочетании с вторичными интракапсулярными геморрагиями.

Необходимо подчеркнуть, что во всех охарактеризованных выше исследованиях попытки классификационного деления капсул хронических СГ осуществлялись на основе субъективного восприятия особенностей гистологического строения последних без какого-либо математического обоснования полученных результатов. Поэтому выделенные гистологические типы капсул хронических СГ характеризуются выраженной нечеткостью своих характеристических свойств и отсутствием количественных классификационных критериев.

В связи с изложенным автором была предпринята попытка математического обоснования принципов классификационного деления капсул хронических СГ. Объектами классификации явились 8 хронических СГ травматического генеза, капсулы которых характеризовались тремя важнейшими морфометрическими показателями: относительными объемами сосудистого и волокнистого компонентов и относительной долей воспалительных клеток (нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов) в клеточном инфильтрате.

Учитывая отсутствие априорной информации о распределениях классификационных признаков, классификационное деление капсул хронических СГ осуществлялось на базе кластерного анализа. Алгоритмом кластерного анализа являлась агломеративная иерархическая процедура, основанная на начальном разбиении анализируемой совокупности объектов на 8 одноэлементных кластеров с последующим объединением групп элементов сначала самых близких, а затем все более отдаленных друг от друга [49,52,59]. Поскольку актуальные морфометрические признаки капсул хронических СГ являлись однородными по физическому смыслу и одинаково важными для классификации, признаковое пространство совпадало с геометрическим пространством, а совокупность признаков приближенно соответствовала многомерному нормальному распределению с одинаковыми ковариационными матрицами, то в качестве меры расстояния между объектами использовалось обычное евклидово расстояние. Определение расстояния между группами объектов производилось по методу невзвешенного попарного арифметического среднего, поскольку он эффективен не только в случаях, когда объекты в действительности формируют различные группы, но и в случаях протяженных ("цепочечного" типа) кластеров [52]. Согласно алгоритму данного метода расстояние между двумя различными кластерами вычислялось как среднее расстояние между всеми парами объектов в них.

Каждому объекту кластерного анализа до инициализации последнего был присвоен произвольный номер, соответствующий одному из целых чисел на промежутке от 1 до 8.

Результаты иерархической классификации представлены в виде дендрограммы, которая показывает, что предпочтение следует отдать этапу классификации, на котором все наблюдения объединены в три кластера, состоящие из 1-го, 3-х и 4-х объектов (рис. 97,98). Качественное и количественное гистологическое изучение объектов из данных кластеров позволило выделить следующие гистологические типы капсул хронических СГ:

1. фиброзный;
2. воспалительный;
3. ангиоматозный (кавернозный).

На дендрограмме агломеративной иерархической классификации фиброзному типу капсул хронических СГ соответствовало множество объектов с номерами {1,5,6,7}, воспалительному типу - {2,4,8}, а кавернозному - {3}. Морфометрические характеристики капсул хронических СГ указанных типов приведены в таблице 46.

Фиброзный тип капсул хронических СГ характеризовался выраженным преобладанием удельного объема волокнистых структур, умеренной интенсивностью воспалительной инфильтрации и небольшим удельным объемом синусоидных капилляров (рис. 99).

Воспалительный тип капсул хронических СГ отличался от фиброзного типа меньшим удельным объемом волокнистых структур и большей интенсивностью воспалительной инфильтрации (рис. 100).

Ангиоматозный тип капсул хронических СГ резко отличался от двух предыдущих большим удельным объемом сосудистого компонента, меньшим объемом волокнистых структур и наименьшей интенсивностью воспалительной инфильтрации (см. рис. 98). Строение единственной среди объектов классификации СГ с капсулой данного типа весьма напоминало таковое кавернозных гемангиом, что позволило именовать данный тип капсул также кавернозным (рис. 101,102).

Несмотря на возможность промежуточных вариантов строения, приведенные морфометрические характеристики позволяют объективно относить капсулы любых хронических СГ к одному из выделенных их гистологических типов.

Таблица 46 Морфометрические характеристики типов капсул хронических СГ

Примечание. V_V – удельный объем сосудов, V_F – удельный объем волокнистых структур, N_I – доля воспалительных популяций в инфильтрате.

Рис. 97. Дендрограмма агломеративной иерархической классификации капсул хронических СГ по их гистометрическим показателям. По оси абсцисс – номера наблюдений, по оси ординат – мера различия.

Рис. 98. Трехмерная диаграмма рассеяния капсул хронических СГ. По оси абсцисс – относительный объем сосудов, по оси ординат – относительный объем волокнистого компонента, по оси аппликат – доля воспалительных популяций в клеточном инфильтрате.

Рис. 99. Фиброзный тип капсул хронических СГ. Капсула хронической СГ давностью 24 суток. Гематоксилин и эозин. Увеличение 64х.

Рис. 100. Воспалительный тип капсул хронических СГ. Капсула хронической СГ давностью 41 сутки. Гематоксилин и эозин. Увеличение 129х.

Рис. 101. Кавернозный тип капсул хронических СГ. Капсула хронической СГ давностью 15 суток. Гематоксилин и эозин. Увеличение 64х.

Рис. 102. Кавернозный тип капсул хронических СГ. Капсула хронической СГ давностью 15 суток. Гематоксилин и эозин. Увеличение 129х.

Читать далее раздел "6.3. Судебно-медицинская оценка генеза хронических субдуральных гематом"⇒