5.4. Реконструкция механизма венозных субдуральных гематом при ударных травматических воздействиях

Реконструкция механизма причинения травматических СГ является одной из сложных задач судебно-медицинской экспертизы. В настоящее время имеющиеся судебно-медицинские научные данные представляют принципиальную возможность установления механизма ЧМТ при СГ, источниками которых явились повреждения оболочек и вещества ГМ [41,539,541,542 и др.]. В то же время источниками большей части СГ при НЧМТ являются повреждения субдуральных сегментов мозговых вен (см. табл. 5), которые могут образовываться как при ударных, так и импульсных травмирующих воздействиях. При этом идентификация импульсного вида НЧМТ может быть осуществлена на основании ассоциации венозной СГ с аксональной церебральной травмой и ретинальными геморрагиями [580,581]. В случаях образования венозных СГ вследствие ударных воздействий осуществить реконструкцию механизма НЧМТ пока можно только по характеру и локализации ассоциированной с СГ травматической патологии в условиях однократного травмирующего воздействия.

Между тем, современная литература располагает данными о зависимости локализации венозных травматических СГ от места приложения ударного воздействия. В частности, получены сведения об особенностях латерализации супратенториальных СГ при боковых ударах [595-597], а также предрасположенности к образованию субтенториальных СГ и супратенториальных СГ затылочной локализации при ударах сзади [583]. Однако указанные данные пока имеют предварительный характер, свидетельствуя лишь о принципиальной возможности идентификации механизма НЧМТ с наличием венозных СГ. Какие-либо конструктивные решения данной проблемы в настоящее время отсутствуют.

В этой связи в целях разработки способов реконструкции механизма указанной формы НЧМТ автором ретроспективно были изучены результаты судебно-медицинских исследований 220 трупов с наличием травматических СГ, источниками которых явились повреждения субдуральных сегментов мозговых вен. Каждое из изученных наблюдений соответствовало следующим критериям включения:

1. отсутствие дуральных, лептоменингеальных и церебральных источников СГ;
2. отсутствие аксональной травмы мозга;
3. отсутствие данных о каудальной миграции СГ;
4. известные обстоятельства и механизм причинения ЧМТ.

Для обеспечения воспроизводимости результатов идентификации места приложения ударного воздействия при реконструкции механизма причинения венозных СГ выделяли следующие типы ударных воздействий:

1. удар спереди – при локализации контактных повреждений в лобной области;
2. удар сбоку (справа или слева) – при локализации контактных повреждений в височной области и соответствующей половине теменной области;
3. удар сзади - при локализации контактных повреждений в затылочной области;
4. удар снизу – при локализации контактных повреждений в подбородочной области.

В случаях локализации контактного повреждения на границе анатомических областей, ассоциированных с разными типами ударов, в качестве последнего при реконструкции НЧМТ расценивался тот тип, в анатомической области которого локализовалась большая часть площади контактного повреждения.

Проведенное исследование показало, что в 61,9% (95% ДИ: 55,0-68,5%) наблюдений СГ, источниками которых явились повреждения субдуральных сегментов мозговых вен, образовались вследствие инерционной, в 38,1% (95% ДИ: 31,5-45,0%) случаев – импрессионной травмы головы. Сдавление в структуре видов воздействия на голову при указанной форме НЧМТ по выборочным данным отсутствовало (95% ДИ: π≤1,4%). Обнаруженная неоднородность относительных частот различных видов травматического воздействия являлась значимой (χ²=122,857; v = 2; р = 2,099•10^-27) и свидетельствовала не только о нехарактерности образования СГ исследуемого генеза при сдавлении головы, но и о преобладании доли травмы ускорения над таковой концентрированного удара в структуре механизма данной формы НЧМТ (χ²= 11,905; v = 1; р = 0,001).

В зависимости от места приложения силы механизм образования венозных СГ был представлен 3 типами травматических воздействий. В 52,8% (95% ДИ: 45,2-60,4%) случаев СГ образовались в результате удара сбоку, в 30,7% (95% ДИ: 24,0-38,1%) – удара сзади и в 16,5% (95% ДИ: 11,3-22,8%) - удара спереди. Удары снизу в структуре типов травмирующих воздействий на голову при исследуемой форме ЧМТ отсутствовали (95% ДИ: ). Выявленная гетерогенность частот типов травматических воздействий при венозных СГ не была случайной (χ²= 105,955; v = 3; р = 8,143•10-23) и сохраняла статистическую значимость даже при исключении из анализа типа травмирующего воздействия с нулевой частотой (χ²=35,466; v = 2; р = 1,989•10^-6).

Полученные данные свидетельствовали о том, что при судебно-медицинской реконструкции механизма образования венозных СГ в качестве возможных следует рассматривать 8 вариантов механизма НЧМТ, определяемых сочетаниями инерционного и импрессионного видов воздействий с местами их приложения справа, слева, сзади и спереди. Поэтому далее анализировались особенности локализации венозных СГ для каждого из указанных вариантов ЧМТ.

Проведенный анализ не выявил влияния вида травматического воздействия на относительную частоту возможных вариантов локализации венозных СГ для ударов спереди (р = 0,628) и сзади (р > 0,231). Для ударов сбоку было обнаружено превышение частоты билатеральных венозных СГ при инерционной травме над таковой при концентрированном ударе (р = 0,011), а также превышение частоты контралатеральных СГ при импрессионной травме над таковой при травме ускорения (р = 0,034). При ударах сбоку и спереди характерным для СГ анализируемого генеза явилось отсутствие субтенториального компонента (95% ДИ: ). Между тем при ударах сзади субтенториальный компонент был отмечен в 9,3% (95% ДИ: 3,5-21,1%) наблюдений НЧМТ.

На основе выборочных данных и установленных закономерностей были рассчитаны вероятности возможных вариантов вида и места приложения однократного травмирующего воздействия при различных локализациях СГ, источниками которых явились повреждения субдуральных сегментов мозговых вен (табл. 35). В качестве априорных и установленных закономерностей учитывались следующие исходные условия:

1. равные вероятности видов травмы головы;
2. равные вероятности мест приложения травмирующей силы;
3. эквивалентность неизвестных вероятностей локализаций СГ при различных видах и вариантах мест приложения травмирующего воздействия их точечным оценкам (выборочным относительным частотам) с учетом пп. 1 и 2.

Таблица 35 Вероятности вариантов вида и места приложения однократного ударного воздействия при различных локализациях венозных СГ

Примечание. Здесь и в табл. 36: ТУ – травма ускорения, КУ – концентрированный удар; к субтенториальным относятся изолированные СГ указанной локализации и их любые ассоциации с супратенториальным компонентом.

Данные таблицы 35 могут быть использованы для реконструкции механизма образования изолированных травматических венозных СГ, а также венозных СГ большой давности или подвергшихся хирургическому удалению с завершенной репарацией, утратой или видоизменением ассоциированных повреждений головы.

Практическая реализация реконструкции механизма травматических венозных СГ может быть показана на следующих примерах.

Пример 1.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружена изолированная субтенториальная СГ, источником которой явилось повреждение мозговых вен. По таблице 35 можно определить, что в данном случае местом приложения травмирующей силы достоверно является затылочная область, причем с равной вероятностью субдуральное кровоизлияние является следствием либо инерционной, либо импрессионной травмы.

Пример 2.

По данным клинического обследования у пострадавшего обнаружена изолированная левосторонняя супратенториальная СГ. Учитывая отсутствие контузионных очагов и переломов черепа, а также каких-либо интракраниальных патологических образований источником гематомы следует считать повреждение мозговых вен. По таблице 35 можно определить, что в данном случае возможны следующие варианты механизма однократной травмы головы:

1. удар сзади, инерционная травма - с вероятностью 7,2%;
2. удар сзади, импрессионная травма - с вероятностью 7,2%;
3. удар спереди, инерционная травма - с вероятностью 8,8%;
4. удар спереди, импрессионная травма - с вероятностью 8,8%;
5. удар слева, инерционная травма - с вероятностью 17,0%;
6. удар слева, импрессионная травма - с вероятностью 21,7%;
7. удар справа, инерционная травма - с вероятностью 11,9%;
8. удар справа, импрессионная травма - с вероятностью 17,4%.

То есть наиболее вероятным является причинение указанной СГ в результате импрессионной травмы головы с местом приложения травмирующей силы слева или справа.

При необходимости по таблице 35 путем суммирования можно определить вероятности вида травмы головы без учета места приложения травмирующей силы и наоборот. Так, в примере 2, вероятность причинения указанной СГ в результате удара сзади составляет 18,5%, удара спереди – 14,8%, удара слева – 33,4%, удара справа – 33,4%. В свою очередь, вероятность причинения СГ в результате инерционной травмы составляет 66,2%, а импрессионной травмы – 33,8%.

Следует подчеркнуть, что в таблице 35 приведены точечные оценки искомых вероятностей, которые, строго говоря, не совпадают. Указанные отклонения точечных оценок от истинных значений искомых вероятностей особенно значимы при реконструкции механизма причинения субтенториальных СГ, поскольку их учет сразу же переводит итоговые экспертные выводы из категории достоверных в категорию вероятностных. Поэтому помимо точечных были также вычислены индивидуальные 95% односторонние интервальные оценки вероятностей вариантов вида и места приложения однократного травмирующего воздействия при различных локализациях СГ, источником которых являются повреждения мозговых вен (табл. 36).

Интервальные оценки необходимо учитывать на практике в целях контроля погрешностей экспертных выводов при судебно-медицинских реконструкциях механизма НЧМТ с наличием венозных СГ. Интервальным оценкам можно также отдавать предпочтение при необходимости формулирования консервативных экспертных выводов в отношении определенных вариантов механизма НЧМТ. Вместе с тем, большая широта и асимметричность полученных ДИ приведет к значительным смещениям консервативных оценок искомых вероятностей от их истинных значений, располагающихся вблизи соответствующих точечных оценок. Поэтому на практике при судебно-медицинских реконструкциях механизма венозных СГ целесообразно использование данных таблицы 35. При этом необходимо учитывать точечные и интервальные оценки критериев достоверности идентификации удара сзади при субтенториальных СГ, имеющей характер категоричных экспертных суждений (табл. 37).

Однако приведенные результаты не были достаточными для установления механизма венозных СГ при множественных ударных воздействиях, а также не учитывали влияние силы каждого дифференцируемого травмирующего воздействия. Поэтому на следующем этапе изучалась возможность объективного учета силы травмирующего воздействия на частоту и локализацию венозных СГ.

Таблица 36 95% односторонние интервальные оценки вероятностей вариантов вида и места приложения однократного ударного воздействия при различных локализациях венозных СГ

Таблица 37 Точечные и 95% интервальные оценки достоверности идентификации удара сзади при субтенториальных венозных СГ

В 88,9% наблюдений исследуемые СГ были ассоциированы с эпичерепными повреждениями, в 90,5% - с повреждениями лептоменинкса, в 52,4% - с ОПГМ и в 31,7% – с переломами черепа. Изолированный характер СГ был зафиксирован лишь в 1 (0,5%) случае.

Сравнительный анализ доказал превышение относительных частот эпичерепных и лептоменингеальных повреждений над любыми другими повреждениями головы (p<0,00001), а частоты ОПГМ над аналогичным показателем переломов черепа (p=0,0001). Различия же между частотами эпичерепных и лептоменингеальных повреждений значимыми не являлись (p=0,736). Важно, что переломы черепа и ОПГМ помимо ассоциации с СГ во всех случаях также сочетались не менее чем с двумя другими видами повреждений головы. В то же время повреждения мягких тканей головы в 9,0%, а повреждения лептоменинкса в 2,6% имели изолированный (без учета наличия СГ) характер. На основании указанных данных различные анатомические структуры головы были ранжированы по степени возрастания их толерантности к механической травме с формированием ряда: эпичерепные ткани и лептоменинкс – ГМ - скелет головы.

Изложенное позволило охарактеризовать МТТГ при НЧМТ с наличием венозных СГ как дискретную случайную величину, принимающую одно из 4 возможных значений: 0 – при отсутствии повреждений головы; 1 – при наличии только эпичерепных повреждений и/или повреждений лептоменинкса; 2 – при наличии ОПГМ независимо от их ассоциации с эпичерепными и лептоменингеальными повреждениями; 3 – при наличии переломов черепа независимо от их ассоциации с другими повреждениями.

Следует отметить, что в судебной медицине при разработке способов реконструкции механизма травмы (в первую очередь, ЧМТ) выделение ранговой шкалы толерантности к механическим воздействиям обычно осуществляется на основании экспериментальных данных о средней величине травмирующей силы, необходимой для возникновения анализируемых повреждений [485,541]. Вследствие этого указанные ранговые шкалы, как правило, содержат большое количество выделяемых рангов. В отличие от метода экспериментального измерения силы ударных воздействий в настоящем исследовании был использован статистический подход к выделению рангов механической толерантности. Данный метод по сравнению с методом экспериментального измерения травмирующей силы обладает рядом преимуществ. В частности, статистический подход учитывает все условия, влияющие на механизм образования повреждений, а не только одну силу удара, хотя последняя и представляет собой наиболее весомую характеристику данного вида механизма травмы. Также статистический подход позволяет объединять гетерогенные по силе травмирующего воздействия повреждения, уменьшая тем самым количество актуальных рангов механической толерантности. Это, в свою очередь, облегчает последующее практическое использование способов вероятностной реконструкции механизма травмы. Кроме того, уменьшение числа рангов сопровождается увеличением соответствующего объема выборок, что приводит к уменьшению смещений точечных оценок рассчитываемых вероятностных параметров от их неизвестных истинных значений. Это, в конечном счете, сопровождается повышением точности результатов судебно-медицинской реконструкции.

Для дальнейших рассмотрений введем ряд дополнительных характеристик:

• k – наибольший ранг в линейно упорядоченной шкале МТТГ i=0,1,2,…k;
• n_i - количество травмирующих воздействий с преодолением порога МТТГ i, приведших к образованию венозных СГ;
• N_i - количество имевших место травмирующих воздействий с преодолением порога МТТГ i;
• \[{\rm N} = \sum\limits_0^k {{N_i}} \] - общее количество травмирующих воздействий;
• \[{\hat p_i} = \frac{{{n_i}}}{{{N_i}}}\] - отношение травмирующих воздействий с преодолением порога МТТГ i, сопровождавшихся образованием венозных СГ, к общему количеству воздействий c преодолением данного порога МТТГ;
• \[{r_i} = \frac{{{N_i}}}{{\rm N}}\] - доля воздействий с преодолением порога МТТГ i среди всех травматических воздействий;
• \[{q_i} = {n_i}/\sum\limits_0^k {{n_i}} \] - доля воздействий с преодолением порога МТТГ i, сопровождавшихся образованием венозных СГ, в структуре всех травмирующих воздействий с образованием указанных гематом;
• \[s = \sum\limits_0^k {{n_i}} /{\rm N}\] - доля случаев образования венозных СГ в общей структуре травматических воздействий.

В силу статистического определения вероятности при больших N_i доля \[{\hat p_i}\] стремится к априорной вероятности p_i образования венозных СГ при травмирующих воздействиях с преодолением порога МТТГ i:
\[\mathop {\lim }\limits_{{N_i} \to \infty } {\mathord{\buildrel{\lower3pt\hbox{$\scriptscriptstyle\frown$}}
\over p} _i} = {p_i}\]

То есть, при \[{N_i} \to \infty \] выполняется \[{\hat p_i} = {p_i}\] Тогда, заменяя знак \[{\hat p_i}\] эквивалентным ему при \[{N_i} \to \infty \] символом p_i, получаем
\[{p_i} = \frac{{{q_i} \cdot s}}{{{r_i}}}(1)\]

Процедура судебно-медицинской реконструкции представляет собой объективное определение вероятностей каждого из конечного множества травмирующих воздействий {j,l,…,m}, возможно приведших к образованию венозной СГ.

С учетом (1) по теореме Байеса апостериорная вероятность образования венозных СГ в результате травмирующего воздействия j с преодолением порога МТТГ i равна:

\[{P_{ji}} = \frac{{{p_{ji}}}}{{{p_{ji}} + {p_{li}} + \cdots + {p_{mi}}}} = \frac{{{q_{ji}}s}}{{{r_{ji}}\left( {\frac{{{q_{ji}}s}}{{{r_{ji}}}} + \frac{{{q_{li}}s}}{{{r_{li}}}} + \cdots + \frac{{{q_{mi}}s}}{{{r_{mi}}}}} \right)}}\]

Откуда
\[{P_{ji}} = \frac{{{q_{ji}}}}{{{q_{ji}} + {q_{li}}\frac{{{r_{ji}}}}{{{r_{li}}}} + \cdots + {q_{mi}}\frac{{{r_{ji}}}}{{{r_{mi}}}}}}(2)\]

Так как для травмирующих воздействий с рангами f и t верно
\[\frac{{{r_f}}}{{{r_t}}} = \frac{{{N_f}}}{{{N_t}}}\]

то формулу (2) окончательно можно представить в виде
\[{P_{ji}} = \frac{{{q_{ji}}}}{{{q_{ji}} + {q_{li}}\frac{{{N_{ji}}}}{{{N_{li}}}} + \cdots + {q_{mi}}\frac{{{N_{ji}}}}{{{N_{mi}}}}}}(3)\]

Выражение (3) показывает, что для реализации процедуры вероятностной реконструкции механизма образования венозных СГ по силе удара необходимо знание долей воздействий с преодолением порога МТТГ i среди всех травматических воздействий, а также попарных отношений количеств имевших место травмирующих воздействий с преодолением порога МТТГ i для всех рангов шкалы механической толерантности.

Значения q_i были установлены путем анализа собственной выборки наблюдений объемом n=189 (табл. 38).

Таблица 38 Значения q_i при различных порогах МТТГ

Отношения количеств имевших место травмирующих воздействий с преодолением порога механической толерантности i были вычислены на основе использования собственных данных и репрезентативных данных, обобщенных сотрудниками Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН [31]. Полученные значения отношений возможных комбинаций показателя N_i приведены в таблице 39.

Таблица 39 Отношения N_f/ N_t при различных порогах преодоления МТТГ f и t

Изложенные результаты позволили табулировать значения формулы (3) для двух любых дифференцируемых травмирующих воздействий с порогами преодоления механической толерантности f и t (табл. 40).

Таблица 40 Значения формулы (3) для двух травмирующих воздействий с порогами преодоления МТТГ f и t

Реализацию предложенного способа идентификации травмирующего воздействия, приведшего к образованию венозной СГ, при наличии группы дифференцируемых ударных воздействий можно продемонстрировать на следующих примерах из судебно-медицинской экспертной практики.

Пример 3.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены следующие повреждения головы: кровоизлияния в апоневротический шлем левой височной и затылочной областей, линейный перелом чешуи затылочной кости, СК и ушибы лобных долей, а также неинкапсулированная правосторонняя супратенториальная СГ, источником которой явилось повреждение мозговых вен. Взаиморасположение перечисленных повреждений головы показывает, что местами приложения травмирующих воздействий в данном случае явились левая височная и затылочная области. Необходимо определить, какой именно удар привел к образованию СГ указанной локализации.

Удар в левую височную область достиг 1-го порога преодоления МТТГ, удар в затылочную область – 3-го. По таблице 40 можно определить, что вероятности образования правосторонней венозной СГ в результате удара в затылочную и левую височную области головы равны 92,3% и 7,7% соответственно. Таким образом, вероятность образования указанной СГ в результате удара в затылочную область в 12 раз больше, чем в результате удара в левую височную область.

Следует отметить, что приведенные расчеты верны только при условии истинности предпосылок о том, что СГ образовалась в результате удара в рассматриваемые области головы и в ассоциации с перечисленными эпи – и внутричерепными повреждениями.

Пример 4.

Допустим, что при заданных в примере 3 условиях в качестве дополнительной рассматривается также версия образования СГ в результате удара в правую височную область.

В этом случае множество J дифференцируемых мест приложения травмирующей силы содержит 3 элемента: J={1,2,3}, где индекс 1 означает приложение силы в левой височной, индекс 2 – в затылочной, а индекс 3 – в правой височной областях головы.

Пороги преодоления МТТГ для ударов указанных локализаций равны i₁=1 i₂=3 и i₃=0. Согласно таблице 38 значения q_ji составляют: q₁₁=0,396825, q₂₃=0,31746 и q₃₀=0,005291.

Из таблицы 39 следует, что
\[\frac{{{N_0}}}{{{N_1}}} = 276,6667,\]
\[\frac{{{N_0}}}{{{N_3}}} = 4138,472,\]
\[\frac{{{N_1}}}{{{N_0}}} = 0,003614,\]
\[\frac{{{N_1}}}{{{N_3}}} = 14,95833,\]
\[\frac{{{N_3}}}{{{N_0}}} = 0,000242,\]
\[\frac{{{N_3}}}{{{N_1}}} = 0,066852.\]

Отсюда по формуле (3) получаем
\[{P_{11}} = \frac{{0,396825}}{{0,396825 + 0,31746 \cdot 14,95833 + 0,005291 \cdot 0,003614}} = 0,077120536;\]
\[{P_{23}} = \frac{{0,31746}}{{0,31746 + 0,396825 \cdot 0,066852 + 0,005291 \cdot 0,000242}} = 0,922875747;\]
\[{P_{30}} = \frac{{0,005291}}{{0,005291 + 0,396825 \cdot 276,6667 + 0,31746 \cdot 4138,472}} = 3,71665 \cdot {10^{ - 6}}.\]

Таким образом, наиболее вероятной (в 12 раз вероятнее суммы двух других версий) версией механизма образования рассматриваемой венозной СГ по-прежнему остается версия ее возникновения в результате удара в затылочную область.

Следует обратить внимание на тот факт, что вероятности версий образования СГ в результате ударов в левую височную и в затылочную области, несмотря на расширение множества дифференцируемых версий, практически остались прежними. Это объясняется весьма небольшой (в 269058 раз меньше суммы двух основных версий) вероятностью дополнительной версии, заключающейся в возможности образования венозной СГ в результате удара с нулевым порогом преодоления МТТГ. На практике судебно-медицинские эксперты, интуитивно осознавая данный факт, обычно пренебрегают подобными версиями при реконструкции механизма образования повреждений. Тем не менее, нужно помнить, что вероятности указанных версий все же не равны нулю, т.е. реализации этих версий возможны.

В этой связи еще одним важным итогом разработанного способа реконструкции механизма образования венозных СГ являются строгое обоснование допустимости пренебрежения версиями образования СГ в результате ударов с нулевыми порогами преодоления МТТГ и конструктивное указание величин возможных ошибок.

В общем случае результаты определения механизма образования венозных СГ будут тем точнее, чем больше диагностических признаков было использовано в процессе вероятностной реконструкции. Формально универсальную процедуру такой многофакторной вероятностной реконструкции можно представить следующим образом.

Пусть полная группа дифференцируемых версий механизма образования венозной СГ включает гипотезы
H₁, H₂,… H_n.

При этом апостериорные вероятности каждой гипотезы определены по конечному множеству диагностических критериев K={1,2,…, k}.

Тогда совокупность всех полученных апостериорных вероятностей представима в виде матрицы
\[\left[ {\begin{array}{*{20}{c}}
{{P_1}({H_1})}&{{P_1}({H_2})}& \cdots &{{P_1}({H_n})}\\
{{P_2}({H_1})}&{{P_2}({H_2})}& \cdots &{{P_2}({H_n})}\\
\vdots & \vdots & \vdots & \vdots \\
{{P_k}({H_1})}&{{P_k}({H_2})}& \cdots &{{P_k}({H_n})}
\end{array}} \right](4)\]

каждый элемент P_l(H_j) которой обозначает апостериорную вероятность j-ой гипотезы, вычисленную по l-му диагностическому критерию, причем сумма вероятностей в каждой строке матрицы (4) должна равняться 1: P_l(H₁)+ P_l(H₂)+…+ P_l(H_n)=1.

Если использовавшиеся в процессе вероятностной реконструкции судебно-медицинские диагностические критерии взаимно независимы, то интегральные апостериорные вероятности каждой дифференцируемой гипотезы механизма образования венозной СГ можно вычислить по формуле
\[P({H_j}) = \frac{{\prod\limits_{l = 1}^{l = k} {{P_l}({H_j})} }}{{\sum\limits_{j = 1}^{j = n} {\prod\limits_{l = 1}^{l = k} {{P_l}({H_j})} } }}(5)\]

Рассмотрим практические примеры реализации изложенной процедуры многофакторной вероятностной реконструкции механизма образования венозных СГ на основе использования взаимно независимых диагностических критериев.

Пример 5.

Рассчитаем вероятности образования венозной СГ из примеров 3 и 4 в результате удара в левую височную, затылочную и правую височную области головы по двум диагностическим критериям: локализации гематомы и силе удара.

В этом случае множество J дифференцируемых мест приложения травмирующей силы по-прежнему содержит 3 элемента: J={1,2,3}.

Множество L диагностических критериев содержит два элемента: L={1,2}, где индекс 1 символизирует критерий особенностей локализации СГ, а индекс 2 – критерий силы удара.

Переоценивая по формуле Байеса вероятности актуальных мест приложения травмирующей силы из таблицы 35 и учитывая данные примера 4, матрица (4) апостериорных вероятностей анализируемых гипотез имеет вид
\[\left[ {\begin{array}{*{20}{c}}
{{P_1}({H_1}) = 0,355385}&{{P_1}({H_2}) = 0,174536}&{{P_1}({H_3}) = 0,470079}\\
{{P_2}({H_1}) = 0,077120536}&{{P_2}({H_2}) = 0,922875747}&{{P_2}({H_3}) = 3,71665 \cdot {{10}^{ - 6}}}
\end{array}} \right]\]

Отсюда по формуле (5) получаем интегральные апостериорные вероятности каждой дифференцируемой гипотезы:
P(H₁)=0,145410009, P(H₂)=0,854580722, P(H₃)=9,26932*10^-6.

Таким образом, наиболее вероятной гипотезой механизма образования рассматриваемой венозной СГ по-прежнему остается версия ее возникновения в результате удара в затылочную область. Заметим, что интегральная апостериорная вероятность данной гипотезы (85,4%) меньше ее апостериорной вероятности (92,3%), вычисленной только лишь по критерию силы удара. Уменьшилось и правдоподобие данной версии по отношению к сумме альтернативных гипотез (с 12 до 6 раз).

Важно, что приведенная формула (5) интегральных апостериорных вероятностей применима только лишь при работе с независимыми диагностическими критериями. В противном случае вместо априорных вероятностей зависимых признаков следует учитывать их условные вероятности.

Таким образом, частота образования и тип локализации венозных СГ при ударной травме головы определяются комбинированным влиянием по меньшей мере трех факторов: вида, места приложения и силы травмирующего воздействия. Оценка локализации субдурального кровоизлияния, источником которого явились повреждения субдуральных сегментов мозговых вен, наличия и характера ассоциированных с ним повреждений головы в формате разработанной идентификационной технологии позволяет определять перечень и вероятности возможных вариантов механизма образования изолированных и множественных венозных СГ как при однократных, так и многократных ударных воздействиях.

При условии объективной прижизненной визуализации повреждений разработанный способ реконструкции механизма образования венозных СГ применим для судебно-медицинской оценки несмертельной НЧМТ, а также СГ большой давности или подвергшихся оперативному удалению, когда ассоциированные с СГ повреждения головы подвергаются заживлению или видоизменяются в ходе хирургического лечения.

При практической реализации предложенной аналитической технологии следует помнить о возможностях спонтанного перераспределения СГ в супратенториальном пространстве без пересечения границы серпа большого мозга, спонтанной каудальной миграции СГ с их распространением из супратенториального пространства в заднюю черепную ямку, а оттуда в спинальное субдуральное пространство (подробнее см. раздел 2.6), а также образования указанных гематом в результате бесконтактной импульсной травмы (см. раздел 5.3). Недооценка перечисленных факторов может привести к неправильным результатам реконструкции механизма венозных СГ.

В заключение следует подчеркнуть относительность некоторых судебно-медицинских дефиниций тупой травмы. В частности, причинение последней ассоциируется исключительно с твердыми телами. Между тем, тупая травма может быть причинена и телами, находящимися в других агрегатных состояниях, например, в жидком и даже газообразном. Так, в литературе описан случай образования правосторонней супратенториальной СГ в результате удара в область головы и шеи струей воды под высоким давлением [598]. Данный факт также следует учитывать при составлении экспертных выводов.

Читать далее раздел "5.5. Реконструкция механизма травматических субдуральных гематом лептоменингеально-церебрального генеза"⇒