2.1. Функциональная морфология оболочек головного мозга

Глава 2. Источники и варианты генеза субдуральных гематом

ГМ окружен снаружи мозговыми оболочками, представляющими собой соединительнотканные мембраны. Различают 3 мозговые оболочки: твердую, паутинную и мягкую. Паутинную и мягкую оболочки объединяют под общим названием лептоменинкс [67,68].

ТМО является фиброзной мембраной, в которой различают наружную (эндостальную) пластинку, прилегающую непосредственно к костям черепа, и внутреннюю (менингеальную) пластинку, непосредственно покрывающую ГМ. Наружная и внутренняя пластинки ТМО рыхло сращены между собой в проекции конвекситальных поверхностей ПБМ и разъединены в периселлярной области, формируя вместе с аналогичными участками спинальной дуральной оболочки экстрадуральный компартмент центральной нервной системы [69]. При небрежном отделении ТМО конвекситальных поверхностей ПБМ в ходе аутопсии, а также при изготовлении гистологических микропрепаратов часто происходит артефициальное расслоение наружной и внутренней дуральных пластинок (рис. 4). На поверхности эндостальной пластинки ТМО обычно обнаруживаются мелкие костные включения (рис. 5). Однако последние в некоторых случаях, например, после краниотомий, могут обнаруживаться и на субдуральной поверхности ТМО, что затрудняет дифференцирование эпи – и субдуральной локализаций оболочечных гематом. Надежное различение пластинок ТМО осуществимо путем иммуногистохимического выявления CD-34 [70].

В составе ТМО различают срединный решетчатый коллагеновый слой и последовательно расположенные наружные и внутренние эластические сети и покровные слои [71,72]. Архитектура коллагеновых волокон и толщина решетчатого слоя определяются ориентацией механических сил, действующих на дуральную оболочку, и неодинаковы в различных ее отделах [73,74]. Кроме локализации, на толщину ТМО оказывает влияние и возраст индивида [74].

Кровеносная система ТМО характеризуется плоскостным расположением сетей кровеносных сосудов среди волокнистых слоев ТМО. Всего в ТМО выделяют 3 сосудистые сети: 1) наружную капиллярную сеть; 2) артериовенозную сеть; 3) внутреннюю капиллярную сеть [71]. Наружная капиллярная сеть располагается под наружным покровным слоем. Артериовенозная сеть образована разветвлениями оболочечных артерий и залегает в толще оболочки. Внутренняя капиллярная сеть расположена под эндотелием, выстилающим субдуральную поверхность ТМО. По степени развития эта сеть превосходит наружную капиллярную и отличается значительной густотой [71]. Плотность васкуляризации ТМО неодинакова в различные возрастные периоды, максимальна в детстве и снижается по мере старения [70,72,74].

Рис. 4. Артефициальное расслоение наружной и внутренней пластинок ТМО. Гематоксилин и эозин. Увеличение 64^х.

Рис. 5. Костные включения на эпидуральной поверхности ТМО. Гематоксилин и эозин. Увеличение 64^х.

ТМО образует отростки, выступающие в полость черепа и разделяющие внутричерепные структуры: серп большого мозга, серп мозжечка, намет мозжечка и диафрагму седла [75]. Серп большого мозга разделяет ПБМ. Серп мозжечка залегает между полушариями мозжечка в области его задней вырезки. Намет мозжечка натянут над задней черепной ямкой и отделяет затылочные доли большого мозга от мозжечка. Диафрагма седла натянута между бугорком и спинкой седла, ограничивая сверху вместилище для гипофиза.

Крупными венозными коллекторами ТМО являются венозные синусы, стенки которых образованы наружным и внутренним ее листками [76]. Стенки синусов образованы плотной волокнистой соединительной тканью и не имеют мышечных элементов, вследствие чего просветы их на разрезах зияют. Внутренняя поверхность синусов выстлана эндотелием. В полости синусов имеются различной формы волокнистые перекладины и неполные перегородки. ТМО имеет 11 синусов. Верхний и нижний сагиттальные синусы тянутся вдоль верхнего и нижнего краев серпа большого мозга, впадая в правый поперечный и прямой синусы соответственно. Прямой синус располагается вдоль места соединения серпа большого мозга с наметом мозжечка. Поперечный синус, парный, залегает в поперечной борозде костей черепа вдоль заднего края намета мозжечка. Затылочный синус проходит в толще края серпа мозжечка. Остальные синусы не связаны с отростками ТМО и располагаются в области основания черепа.

Паутинная оболочка является частью лептоменинкса и ограничивает снаружи субарахноидальное пространство, расположенное между ней и сосудистой оболочкой. В паутинной оболочке выявлено 4 слоя: 1) наружный покровный слой арахноидэндотелия; 2) сеть аргирофильных волокон; 3) коллагеновый слой; 4) внутренний арахноидэндотелиальный слой [71]. Кровеносных сосудов паутинная оболочка не имеет. Базальная мембрана на всем протяжении паутинной оболочки отсутствует. Экспериментальными исследованиями установлено, что паутинная оболочка обладает свойством односторонней проницаемости (в направлении из субарахноидального пространства в субдуральное) для различных веществ [71].

Паутинная оболочка образует выросты – арахноидальные грануляции. Субарахноидальное пространство внутри грануляций заполнено ликвором и сообщается с субарахноидальным пространством ПБМ. В грануляциях различают ножку, тело и апикальную часть [77]. В зависимости от степени своего развития и локализации апикальной части грануляции подразделяются на субдуральные, интрадуральные, эпидуральные, внутрикостные, интрасинусные и интралакунарные. На апикальной части и боковых поверхностях грануляций имеются поры различного диаметра [77]. Большая (85,8%) часть грануляций расположена в области правого и левого поперечных синусов [79]. Функциональное значение субарахноидальных грануляций состоит в фиксации ГМ в полости черепа, а также в дренировании ликвора из субарахноидального пространства [79].

Мягкая мозговая оболочка прилегает непосредственно к веществу ГМ, повторяя его рельеф. Мягкая оболочка образована рыхлой соединительной тканью, содержащей большое количество сосудов и нервов. Мягкая оболочка состоит из наружного (со стороны субарахноидального пространства) слоя арахноидэндотелия и коллагено-волокнистой основы [71,80].

Субарахноидальное пространство дифференцировано на системы цистерн, ликвороносных каналов и субарахноидальных ячей [71].

Ликвороносные каналы начинаются от цистерн основания ГМ и представляют собой разветвленную сеть трубок диаметром от 20 мкм до 5 мм. Каналы располагаются почти исключительно по ходу артерий и имеют соединительнотканный каркас. Клеточный компонент каналов представлен арахноидэндотелием. Паутинная оболочка в крыше каналов резко истончена, волокнистый каркас в ней редуцирован, а клеточный компонент состоит лишь из отростков арахноидэндотелиальных клеток [71]. Указанные особенности определяют повышенную проницаемость паутинной оболочки в области крыш каналов. Главной функцией каналов является движение ликвора.

Субарахноидальные ячеи занимают все остальное пространство вне каналов. Их стенки также образованы арахноидэндотелием, расположенным на волокнистом каркасе. Субарахноидальные ячеи представляют собой защитную систему лептоменинкса, так как движение ликвора в них замедлено, а арахноидэндотелий обладает высокой фагоцитарной активностью и функцией секреции цитокинов [68,81].

Процесс ликворообращения в целом объединяет три основных звена: ликворопродукцию, ликвороциркуляцию и ликвороотток [82]. Продуцируют ликвор сосудистые сплетения вентрикулярной системы мозга. Ликвороциркуляция последовательно осуществляется в желудочках мозга, цистернах, ликвороносных каналах и субарахноидальных ячеях лептоменинкса. Отток ликвора происходит через паутинную оболочку и ее дериваты (субдуральные, интрадуральные и интрасинусные арахноидальные грануляции) в кровеносную систему ТМО и в кровеносные капилляры мягкой мозговой оболочки [83-85].

ТМО кровоснабжается ветвями наружных и внутренних сонных, а также позвоночных артерий. В кровоснабжении лептоменинкса и ГМ принимают участие ветви внутренних сонных и позвоночных артерий. Венозный отток от оболочек и вещества ГМ осуществляется через синусы ТМО преимущественно во внутренние яремные вены. С помощью диплоических и эмиссарных вен синусы ТМО соединены с венами наружного покрова головы [84]. В целом церебральная венозная система делится на поверхностную и глубокую [86].

Поверхностные мозговые вены собирают кровь от верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностей большого мозга. Основными компонентами поверхностной церебральной венозной системы являются верхние мозговые вены, образующиеся притоками верхнелатеральных поверхностей ПБМ, и нижние мозговые вены, собирающие кровь от нижних поверхностей височных и затылочных долей. Верхние мозговые вены впадают в различные отделы верхнего сагиттального синуса, а также в поперечный синус [86]. Нижние мозговые вены впадают в поперечный синус.

Глубокие мозговые вены собирают кровь от белого вещества и ядер ПБМ, таламуса, стенок желудочков и сосудистого сплетения мозга. Основным коллектором глубоких вен мозга является большая мозговая вена [86].

Помимо поверхностных и глубоких мозговых вен существуют также вены мозжечка, представленные верхней и нижней венозными сетями. Вены мозжечка впадают в поперечные, прямой, поперечный и нижний каменистые синусы, а также в большую мозговую вену.

Анатомия мозговых вен характеризуется рядом особенностей, важных как в клиническом, так и в судебно-медицинском отношении. В частности, стенки мозговых вен тонкие, не содержат мышечную ткань и не обладают клапанами [86]. После своего выхода из мозга мозговые вены на определенном протяжении располагаются в его субарахноидальном пространстве. Затем мозговые вены прободают паутинную оболочку и впадают в синусы ТМО. С помощью электронной микроскопии было показано, что архитектоника волокнистых структур и толщина стенок неодинаковы в субдуральном и субарахноидальном сегментах мозговых вен [87]. Кроме того, непосредственно в местах впадения в синусы ТМО вены имеют миоэндотелиальные образования, выполняющие роль сфинктеров и принимающие участие в регуляции церебрального венозного кровотока [88]. Вследствие указанного гетероморфизма, а также отсутствия стабилизирующего аппарата субарахноидального пространства внеоболочечные (субдуральные) сегменты мозговых вен являются самыми непрочными и предрасположены к механическим повреждениям, которые приводят к формированию СГ [87].

Наиболее часто механическим повреждениям подвергаются ветви поверхностных мозговых вен, впадающие в верхний сагиттальный синус. К этим ветвям относятся:

1. предлобные вены;
2. лобные вены;
3. теменные вены;
4. затылочные вены.

Локализация мест впадения перечисленных ветвей поверхностных мозговых вен в верхний сагиттальный синус различна. В передние отделы синуса впадают предлобные и лобные вены, в средние – теменные, в каудальные – затылочные вены. Последние также впадают и в поперечные синусы. Отсюда по локализации СГ можно косвенно судить о локализации поврежденных мозговых вен.

Следует отметить, что, возможно, в силу указанных особенностей в судебно-медицинской и нейрохирургической литературе поверхностные мозговые вены, впадающие в синусы ТМО, именуются термином «переходные вены» [см. напр. 41]. В англоязычной литературе распространен аналогичный по смыслу термин «bridging veins». Важно также, что подобные анатомические образования присущи исключительно интракраниальному субдуральному пространству. В спинальном субдуральном пространстве какие-либо переходные вены отсутствуют [89].

Продолжением анализируемого аспекта церебрального венозного кровотока является вопрос о существовании внутричерепного субдурального пространства. Исторически этот термин обозначал реально имеющееся пространство между дуральной и паутинной оболочками ГМ, заполненное субдуральной жидкостью, в котором могут аккумулироваться патологические образования различного генеза и агрегатного состояния (гематомы, гигромы, пневмоцефалия и т.д.) [90]. Однако сравнительно недавно использование специальных технологий забора, фиксации и подготовки объектов, сохраняющих интактными анатомические взаимоотношения между паутинной и дуральной мозговыми оболочками, позволило по-новому охарактеризовать нормальную конфигурацию субдурального пространства [90,91].

В частности, было показано, что фактическое субдуральное пространство на самом деле отсутствует, а вместо него имеется дурально-арахноидальный слой (dura mater-arachnoid interface), имеющий сложную архитектуру и преимущественно состоящий из нейротелиальных клеток [90-93]. Дурально-арахноидальный слой структурно является слабейшим анатомическим образованием, легко разрывающимся при минимальном механическом воздействии [90]. Данное обстоятельство закономерно приводит к разделению дурально-арахноидального слоя и формированию реального субдурального пространства при таких патологических и травматических процессах, как кровотечения соответствующей локализации, истечение ликвора или попадание воздуха в полость черепа, а также и артефициально при исследованиях трупов [94].

Таким образом, внутричерепное субдуральное пространство не существует в норме, формируясь при субдуральных гигромах и гематомах, пневмоцефалии, прижизненных лечебно-диагностических, а также посмертных манипуляциях на церебральных оболочках. Также в норме отсутствует как таковое и спинальное субдуральное пространство [94]. Аналогичное, хотя и в разной степени выраженное, анатомическое строение дурально-арахноидальный слой имеет не только у человека, но и у животных [95]. В этом отношении внутричерепное и спинальное субдуральные пространства коренным образом отличаются от физически реальных пространств тела человека, каковыми, например, являются пространства полостных органов и серозные полости [92].

Читать далее раздел "2.2. Источники и генез субдуральных гематом"⇒