Комплексный подход к реализации правового статуса пациента в сестринском процессе

Publication in electronic media: 30.03.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/678
Publication in print media: Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики - Самара 2011

С.Е.Андреева, В.В. Сергеев, И.А. Шмелёв

Кафедра медицинского права и биоэтики Самарского государственного университета

В рамках настоящего сообщения будут раскрыты следующие три аспекта комплексного подхода к реализации правового статуса пациента в сестринском процессе:

• элементы правового статуса пациента;
• права пациента как базовый элемент его правового статуса;
• институциальный подход к реализации правового статуса пациента в сестринском процессе.

1. Элементы правового статуса пациента

Элементами правового статуса пациента являются:

1. право- и дееспособность пациента;
2. принципы правового статуса пациента;
3. права и обязанности пациента;
4. Гарантии реализации прав пациента.

Правоспособность пациента – способность иметь права и обязанности пациента.

Дееспособность пациента – возможность самостоятельно осуществлять в полном объеме права и обязанности пациента.

Правоспособность позволяет дифференцировать правовые статусы человека (гражданина), пациента и потребителя медицинских услуг.

В соответствии с ч. 2 ст. 17 Конституции РФ основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения.

Так, согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бес-платно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В ч. 1 ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I (далее – Основы) сформулирована гипотеза, в которой указано, при каких условиях возникает правовой статус пациента, а именно: «При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:».

В преамбуле Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» указано: «потребитель – и гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Принципы правового статуса пациента – признаваемые и охраняемые правом, государством основные начала, исходя из которых осуществляется использование прав пациента и исполнение его обязанностей.

Важным принципом является приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья, закрепленный в преамбуле Основ.

Права и обязанности пациента. Основные права пациента сформулированы в ч. 1 ст. 30 Основ. Базовая обязанность пациента, вытекающая из ч. 5 ст. 58 Основ, - соблюдение пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ.

Гарантии реализации прав пациента – механизмы, обеспечивающие благоприятные условия и устраняющие препятствия использованию пациентами своих правомочий.

2. Права пациента как базовый элемент его правового статуса

Права пациента, указанные в ч. 1 ст. 30 Основ, можно условно классифицировать как:

1. экзистенциальные права, отражающие направленность социального нормирования с учетом существования (экзистенции) в статусе пациента (человека, имеющего заболевание или проблемы со здоровьем);
2. информационно-коммуникационные права, которые призваны обеспечивать надлежащий порядок обмена информацией о состоянии здоровья пациента между субъектами, имеющими прямое и косвенное отношение к лечебно-диагностическому процессу для реализации профессиональных и представительских функций;
3. организационно-обеспечительные права, реализация которых направлена на определение условий оказания медицинской помощи, а также обеспечение материальных и духовных интересов пациента.

Использование приведенной выше классификации позволяет сгруп-пировать права пациента следующим образом:

Экзистенциальные права:

• право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
• право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицин-ским вмешательством, доступными способами и средствами.

Информационно-коммуникационные права:

• право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
• право на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
• право на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.

Организационно-обеспечительные права:

• право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
• право на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
• право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
• право на отказ от медицинского вмешательства;
• право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
• право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
• право на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Для изучения значимости отдельных прав пациента нами предпринято анкетирование пациентов, врачей и медицинских сестер (Табл. 1).

Из 13 прав пациента, указанных в ч. 1 ст. 30 Основ, в таблице приведены результаты анкетирования по тем правам, которые пациенты, врачи и медицинские сестры выделяют в качестве наиболее и менее значимых.

Таблица 1 Результаты анкетирования по вопросу о значимости отдельных прав пациента, %

По результатам анкетирования видно, что пациенты, врачи и медицинские сестры в качестве наиболее значимых указывали права пациента, отнесенные в группу экзистенциальных прав, которые в максимальной степени связаны с онтологическим (экзистенциальным) статусом человека, обратившегося за медицинской помощью и получающего ее.

Важно подчеркнуть, что при регулировании общественных отношений в здравоохранении и медицине необходимо исходить из взаимосвязи, взаимообусловленности и взаимодополнительности норм права и морали

Мысль о необходимости соотнесенности морали и права впервые наиболее четко была сформулирована И. Кантом. На сегодняшний день эта мысль находит свое развитие в биоэтике – области комплексных исследований биологов, врачей, провизоров, философов, юристов, имеющая целью формулирования моральных норм и принципов использования достижений науки во благо человека.

В предисловии Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, отмечено, что, закрепляя биоэтику в международных нормах в области прав человека и обеспечивая уважение человеческой жизни, Декларация, тем самым, признает взаимосвязь между этикой и правами человека конкретно в сфере биоэтики.

3. Институциальный подход к реализации правового статуса пациента в сестринском процессе

Многие зарубежные и отечественные исследователи отмечают высокий теоретический и практический потенциал институциональному подходу к реализации правового статуса пациента.

Социальный институт – это устойчивая социальная система, включающая нравственную основу, нормы права и механизм их реализации

Опираясь на исследования по институциональным системам (Клейнер Г.Б., 2004), любой социальный институт в деятельности врача и провизора можно рассматривать в виде следующей формализованной модели:

И = (Ц,З_б,П_б,Пр_б,Н_мэ) х (Н_о)∑(Н_д,Н_к,Н_р) + МР , где

И – социальный институт (институт прав пациента); Ц – ценности, З_б – законы, П_б – принципы, Пр_б – правила биоэтики, Н_мэ – нормы медицинской этики (нравственная основа института); Н_о – основная норма (ядро института); Н_д – нормы-дефиниции, Н_к – конструктивные нормы, Н_р– регулятивные нормы (оболочка института); МР – механизм реализации (процессуальный механизм института).

Необходимо заметить, что под механизмом реализации следует понимать совокупность внешних и внутренних факторов, состояний и процессов, определяющих воплощение этической и юридической основы социального института (в данном случае – института прав пациента).

Основные внешние факторы, в частности, представляют собой:

• досудебные механизмы разрешения конфликтов и споров;
• судебные механизмы разрешения конфликтов и споров.

В числе основных досудебных механизмов разрешения конфликтов и споров следует указать: общение медработника и пациента; комиссии ЛПУ и ассоциаций; комиссии при органах управления; комиссии медицинских ВУЗов; национальные комитеты и комиссии; международные комитеты и комиссии; примирительные механизмы.

Среди основных судебных механизмов разрешения конфликтов и споров необходимо отметить: третейский суд; суды субъектов РФ (мировые судьи, конституционные (уставные) суды субъектов РФ); федеральные суды общей юрисдикции (районные (городские), областные суды; Верховный Суд РФ); Конституционный Суд РФ; Европейский Суд по правам человека.

Важно заметить, что на сегодняшний день различные факты нарушения прав пациентов нередко становятся предметом рассмотрения их в Европейском Суде по правам человека

В этом отношении показательно дело «К.Н. и другие против Словакии» постановление от 28 апреля 2009 г.: вынесено IV Секцией = K.H. and Others v. Slovakia, № 32811/04 /Европейский Суд по правам человека.

По делу обжаловалось воспрепятствование бывшим пациенткам в фотокопировании медицинских карт.

Европейский Суд по правам человека в своем постановлении отметил, что по делу допущено нарушение требований статьи 8 Конвенции.

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод: „…

1. Каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.
2. Не допускается вмешательство со стороны публичных властей в осуществление этого права, за исключением случая, когда такое вмешате-льство предусмотрено законом и необходимо … для охраны здоровья или нравственности ...“.

В наши дни большинство специалистов пришли к глубокому осознанию того, что основными внутренними факторами, определяющими реализацию правового статуса пациента являются:

1. развитые правосознание и биоэтическое сознание;
2. высокий уровень общей, профессиональной правовой и биоэтической культуры.

Правосознание – это область (сфера) сознания, отражающая правовую действительность в форме юридических знаний и оценочных отношений к праву и практике его реализации, социально-правовых установок и ценностных ориентаций, регулирующих поведение людей в юридически значимых ситуациях.

Правосознание обладает следующими функциями: познавательная; оценочная; регулятивная.

Познавательной функции соответствует определенная сумма юридических знаний, являющихся результатом интеллектуальной (мыслительной) деятельности и выражающихся в понятии «правовая подготовка».

Оценочная функция вызывает определенное эмоциональное отношение личности к разным сторонам и явлениям правовой жизни на основе опыта и правовой практики.

Регулятивная функция правосознания осуществляется посредством правовых установок и ценностно-правовых ориентаций, синтезирующих в себе все иные источники правовой активности.

Правовая культура представляет собой разновидность общей культуры, состоящей из духовных и материальных ценностей, относящихся к правовой действительности.

Представляется, что высший уровень правовой культуры медицинских и фармацевтических работников – это их правовая активность. Она проявляется в готовности специалиста к активным сознательным, творческим действиям в сфере правового регулирования отношений в области охраны здоровья граждан.

С целью изучения степени развития правосознания и уровня правовой культуры нами проведено анкетирование пациентов, врачей и медицинских сестер, при котором основной акцент сделан на исходный элемент правосознания и правовой культуры субъектов лечебно-диагностического процесса – знания о правах пациента (Табл. 2-4).

Результаты анкетирования по второму вопросу позволяют судить не только о развитости познавательной, но и оценочной функции правосознания пациентов, врачей и медицинских сестер, поскольку, определяя степень выраженности потребности в знаниях о правах пациента респонденты проявляют эмоциональное отношение, которое выражается в определении значимости для себя соответствующих знаний. Тот факт, что 50% опрошенных медицинских сестер дают невысокую обобщенную оценку своим потребностям в знаниях о правах пациента свидетельствует о недостаточной развитости их правосознания и невысоком уровне правовой культуры.

Таблица 2 Результаты анкетирования по вопросу о наличии представлений и знаний о правах пациента, %

Таблица 3 Результаты анкетирования по вопросу о наличии потребностей в знаниях о правах пациента, %

Результаты анкетирования по первому вопросу указывают на то, что качественные и количественные характеристики исходного элемента правосознания и правовой культуры, каким является знание о правах пациента, у пациентов, врачей и медицинских сестер находятся на невысоком уровне, об этом свидетельствуют обобщенные показатели частот ответов всех респондентов в зоне низких оценок (70% пациенты, 44% врачи, 42% медицинские сестры).

Таблица 4 Результаты анкетирования по вопросу о важности знаний о правах пациента, %

Анкетирование по третьему вопросу в явно выраженной форме предполагало развития оценочной функции правосознания пациентов, врачей и медицинских сестер, поэтому в качестве высокой оценки следует признавать только ответ о важности знаний о правах пациента. К сожалению, лишь половина из всех опрошенных пациентов и врачей и 60% медицинских сестер считают важными знания о правах пациента, что указывает на невысокий уровень развитости оценочной функции правосознания всех респондентов.

Очевидно, что уровень развития правосознания и правовой культуры зависит от многих факторов, важнейшим из которых следует признать реализацию в общественной жизни и проявление в текущем законодательстве сущности права, под ней, согласно либертарно-юридической концепции В.С. Нерсесянца, имеется в виду принцип формального равенства.

Принцип формального равенства, как отмечает В.С. Нерсесянц, представляет собой единство трех подразумевающих друг друга сущностных свойств (характеристик) права:

• всеобщей равной меры регуляции;
• свободы;
• справедливости.

Это триединство сущностных свойств права (три компонента принципа формального равенства) можно охарактеризовать как три модуса единой субстанции, как три взаимосвязанных значения одного смысла: одно без другого (одно свойство без других свойств) невозможно. Присущая праву всеобщая равная мера - это именно равная мера свободы и справедливости, а свобода и справедливость невозможны вне и без равенства (общей равной меры).

Безусловно, реализация правового статуса пациента в сестринском процессе возможна лишь при комплексном взаимодействии норм права и морали. В этой связи ключевое значение имеет принцип деятельной любви, как один из основных мотивационных принципов современной биоэтики (Сергеев В.В., 2005).

Значимость любви можно проиллюстрировать следующим высказыванием (Цит. по М.И. Штеренберг):

Обязанность без любви делает человека раздражительным.

Ответственность без любви делает человека бесцеремонным.

Справедливость без любви делает человека жестоким.

Правда без любви делает человека критиканом.

Воспитание без любви делает человека двуличным.

Ум без любви делает человека хитрым.

Приветливость без любви делает человека лицемерным.

Слепая любовь к порядку делает человека придирчивым.

Компетентность без любви делает человека неуступчивым.

Власть без любви делает человека насильником.

Честь без любви делает человека высокомерным.

Богатство без любви делает человека жадным.

Вера без любви делает человека фанатиком.

На сегодняшний день любовь – это та главная добродетель, на основе которой можно решить многие проблемы в социальной сфере современного российского общества, в частности, проблемы реализации правового статуса пациента в сестринском процессе.

Библиографический список

1. Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.un.org/ russian/documen/declarat/bioethics_and_hr.pdf.
2. «К.Н. и другие против Словакии» постановление от 28 апреля 2009 г.: вынесено IV Секцией = K.H. and Others v. Slovakia, № 32811/04 /Европейский Суд по правам человека //Бюллетень Европейского Суда по правам человека. – 2009. – № 9. – С. 21-22.
3. Конституция РФ: информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ: Система ГАРАНТ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.garant.ru.
4. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I // Там же.
5. Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» // Там же.
6. Андреева, С.Е., Сергеев, В.В. Реализация прав пациента в сестринском процессе: монография [Текст]. – Самара: Самарская гуманитарная академия, 2007. – 81 с.
7. Клейнер, Г.Б. Эволюция институциональных систем / Г.Б. Клейнер; ЦЭМИ РАН [Текст]. – М.: Наука, 2004. – 240 с.
8. Нерсесянц, В.С. Философия права: учебник [Текст]. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Норма, 2009. – 848 с.
9. Сергеев, В.В. Принципы биоэтики: Лекция [Текст]. – Самара; Самарская гуманитарная академия; ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – 32 с.
10. Штеренберг, М.И. Кризисы и проблемы воспитания [Текст] //Вопросы философии, 2010. – № 4. С. 158-167.