Судебно-эксперный компонент в юридическом доказывании элементов состава преступления по «медицинским делам». Случай из практики.

Publication in electronic media: 30.03.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/662
Publication in print media: Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики - Самара 2011

С.Н. Куликов¹, В.К. Толоконников²

¹Кафедра судебной медицины Самарского государственного медицинского университета
²Кафедра уголовного права и процесса Самарской гуманитарной академии
²Общественный совет при Следственном управлении СК РФ по Самарской области

Судебные экспертизы по уголовным делам, возбуждаемым правоохранителями по признакам составов преступлений, «подпадающих» под категории некоторых постатейных материалов главы 16 «Особенной части» УК РФ, непосредственно относят к предмету доказывания профессиональных правонарушений медицинских работников. Например, это ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности», ст. 124 «Неоказание помощи больному». Образно, процесс расследований таких преступлений, где применение судебно-экспертной составляющей комиссионного (комплексного) характера, обязательно, мы обычно называем «медицинскими делами» [3-9].

По делу может рассматриваться клиническая ситуация любого профиля, из практики любых врачебных и провизорских специальностей, коих в Российском Здравоохранении по утвержденной номенклатуре, в количественном отношении - 96 (см. Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415).

Вот здесь должна сказать «своё слово» судебная (судебно-медицинская) экспертиза, как вид доказательства в юридическом процессе. Правила оценки доказательств (свобода их оценки), оценка совокупности различных видов доказательств, есть прерогатива предварительного следствия и суда. В этом отношении уголовный процесс указывает, что никакие доказательства не имеют заранее установленной силы. Суд, прокурор, следователь, дознаватель оценивают доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся в уголовном деле доказательств, руководствуясь при этом законом и совестью. Правовое же обоснование данного принципа принятия решения уже вытекает из правил оценки доказательств и положений о преюдиции, т.е. из юридической оценки основанной на презумпции (предположении) истинности вступившего в законную силу приговора суда. При этом резолютивная часть приговора (как оправдательного, так и обвинительного) вытекает из его описательно-мотивировочной части, которая, по рассматриваемой нами проблеме, обязательно содержит ссылки на аналитические положения из экспертного судебно-медицинского заключения. Таков Закон, такова практика его применения [8,9].

Мы ранее высказывали мысль о том, что комиссионная судебная экспертиза, выполненная с применением специальных знаний из различных отраслей медицины, так или иначе «задаёт общий вектор» юридической оценке всей совокупности доказательств, собранных по делу. Но из сказанного выше вовсе не следует, что врачи судебно-медицинские эксперты (иные врачи-эксперты), могут допускать использование этого, как «искушение» для возможности манипуляции сознанием правосудия. По этике человеческих взаимоотношений – это безнравственно и аморально, и здесь, увы, нельзя исключить, как провоцирующее начало, фактор «врачебной корпоративности». Так как, по сути дела, в экспертном процессе по рассматриваемым делам, врачи «судят» врачей. Хотя фактор корпоративности в профессиональной медицинской деятельности, как и в любой другой, в целом, является здоровым социальным явлением [6,7,8].

Несмотря на указанные сложности, осознавая всю полноту ответственности, судебные эксперты обязаны дать независимую, всестороннюю, беспристрастную и объективную медико-экспертную оценку изученным материалам дела. Должны дать экспертную оценку фактам, относящимся к обстоятельствам медицинской деятельности и выполнить этот процесс в надлежащем технологическом режиме. Причем последовательность его исполнения должна быть чётко изложена графическим способом на бумаге. Информационное содержание результатов данного экспертного исследования должно быть понятно всем участникам процесса расследования, тогда отпадёт необходимость допросов врачей-экспертов («изматывающих» суд, гособвинение и стороны), с целью «расшифровать» медицинские «ребусы» в нём заложенные. Проведённые нами ранее исследовательские наработки (путём предметного анкетирования представителей судебно-следственных органов и адвокатуры Самарского региона) по отработке системной модели структуры исследовательской части судебно – экспертных заключений такого характера, неоднократно были применены в практике их производства, назначаемых в процессе расследования «медицинских дел». В силу чего, к апробированным элементам структуры исследовательской части мы относим: 1- «Судебно-медицинский Экспертный эпикриз» (в дальнейшем - СМЭ эпикриз); 2- «ТАБЛИЦУ Экспертного Анализа этапов Медицинской Помощи во ВРЕМЕНИ и МЕСТЕ, оказанной пациенту врачом-специалистом» (в дальнейшем – ТЭА). Именно во ВРЕМЕНИ и МЕСТЕ. В силу чего, эти данные выработанные в судебно-экспертном заключении, потом служат для правоприменителя информацией, могущей идентифицировать способ совершения преступления в определённое ВРЕМЯ и в определённом МЕСТЕ, что так, или иначе юридически выявляет элементный состав деяния, его объективную сторону и субъект преступления. Но, естественно, в том случае, если состав преступления действительно имеет место, а правоприменитель действительно тщательно изучает исследовательскую часть судебно-экспертного заключения. В наших, ранее вышедших публикациях по рассматриваемой теме, была показана гносеологическая взаимосвязь между систематизированными информационными блоками СМЭ эпикриза и ТЭА, с одной стороны и их юридической интерпретацией в предмете доказывания элементного состава преступления по уголовным делам данной категории, с другой. Ведь факультативные элементы объективной стороны преступления – это ВРЕМЯ, МЕСТО и СПОСОБ совершения противоправного деяния. Субъект преступления – это лицо, непосредственно имеющее отношение (виновное отношение) к совершению противоправного действия или бездействия [3, 4, 6 - 9].

В этой связи, достоин внимания случай из экспертной практики (он же следственный прецедент по «медицинскому делу»).

Так, в мае-июне 2008 года нами была выполнена комиссионная судебная экспертиза наименованная правоприменителем «комплексная медицинская судебная экспертиза». Экспертный процесс протекал в предмете уголовного расследования дела, возбужденного относительно неопределённого круга лиц (медицинских работников больницы города N … Самарской области) по признакам состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 124, УК РФ «… деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного …». Экспертное задание нам, как негосударственным судебным экспертам, было поручено одним из территориальных подразделений Следственного управления Следственного Комитета при прокуратуре РФ по Самарской области. Экспертным заключением была установлена непосредственная причина смерти пациента - «Острый ДВС - синдром, полиорганная недостаточность», на почве основного заболевания - «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки», осложнившимся длительно протекавшим и прерывным во времени кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки (около 5-6 суток до момента госпитализации). В данной публикации не будем ставить задачу подробного анализа диагностики, клиники и морфологии патологического процесса, ставшими предметом их комплексной медико-экспертной оценки. Обратим внимание только на построение структуры исследовательской части заключения и «преамбулы» к нему, т.е. к процессу уяснения экспертного задания и отражения его в обрядовой (вводной) части заключения, тотчас после приведения вопросов в редакции постановления следователя о назначении экспертизы. В редакции постановления фигурировало 23 вопроса.

Из комментариев к ст. 204 УПК РФ, в частности следует, что во вводной части заключения вопросы, поставленные на разрешение эксперта (экспертов) должны быть даны в той формулировке, в какой указаны в постановлении о назначении экспертизы. Если они сформулированы там неправильно (нечётко, не в соответствии с принятой терминологией и т.п.), но смысл их понятен, то эксперт, по сложившейся практике и согласно ведомственным нормативам актам, вправе указать, как он их понимает в соответствии со своими специальными знаниями. То есть фактически переформулировать их (но с обязательным приведением по вводной части заключения первоначальной формулировки поставленных вопросов) [1,2].

В этой связи считаем, что если к формулированию вопросов на стадии составления следователем (судьёй) постановления о назначении экспертизы, особенно рассматриваемого профиля, не привлекался специалист (ст. 58 УК РФ), то указанная выше работа с вопросами, уже при производстве экспертного заключения, зачастую неизбежна и обязательна.

В вопросах самостоятельно сформулированных правоохранителями по категории таких дел, зачастую обычно идёт «перекос» в сторону задач сыска (это понятно). Как мы указывали выше – задача судебно-следственных органов доказать, или констатировать отсутствие доказательств признаков события преступления: времени, места, способа и других обстоятельств его совершения (ст. 73 УПК РФ). В силу чего, в поставленных вопросах часто присутствуют, например, следующие формулировки: « … Какой врач обязан был произвести в данный момент времени то- то и то-то … ? Какой врач допустил в такое-то время фактически наступившие неблагоприятные последствия, есть ли в этом его вина и если есть, то какова её степень …? Когда и кем был диагностирован у пациента такой-то патологический процесс и если не был диагностирован, то кто и когда это должен был выполнить…? Кто из врачей осуществлял диагностический процесс …? » и т.п.

Из 23-х вопросов, 11, т.е. почти половина, были аналогичного типа.

Отмести их как «неправильные», т.е. как не входящие в компетенцию судебных экспертов? Правильно ли это будет? Формально, да. Если подойти с этой позиции, то это значит оставить юриста (юристов), т.е. лиц не сведущих в медицине, но ведущих следствие по «медицинскому делу», без системного понимания организации медицинской помощи и понимания оценки объёма качества её оказания (в определённое время и в определённом месте). Если так, то должны ли судебные эксперты устанавливать персоналии фигурантов по делу, врачей (иных мед. работников), которые « ... что-то и где-то, и тогда-то …» должны были выполнить согласно своим профессиональным (должностным) обязанностям ? Естественно, что тоже нет. Судебный эксперт не ведёт следственную работу и не собирает какие-либо материалы, относящиеся к делу инициативно самостоятельно, это не его компетенция. В силу чего, мы во вводной части заключения, в «преамбуле» её показали следующее:

«Прежде всего, следует уяснить компетенцию судебных экспертов, осуществляющих экспертный процесс и компетенцию следствия по данному делу:

1. Устанавливать персонально «… кто из врачей ЦГБ г. N …, какие функции выполнял или не выполнял и по чьей вине то-то и то-то не было выполнено …» в период стационарного лечения пациента X, как это указано в поставленных судебным экспертам вопросах, не входит в компетенцию последних. Установление (или не установление) указанных выше данных относится к компетенции следствия, которое определяет (или не определяет): форму вины, персонально субъект (субъекты) преступления (1), его объект (2), а также его субъективную (3) и объективную стороны (4).
2. Юридическое обоснование наличия доказательственных признаков указанных элементов состава преступления (или отсутствие их наличия), относящегося к категории правонарушений медицинских работников, только отчасти, базируется и на судебно-экспертных данных. При этом последние констатируют особенности характера патологического процесса (заболевания или травмы) (1), своевременность или несвоевременность его диагностики (2), особенности этапного течения клинического процесса (3) и дают медико-экспертную оценку объёму качества оказания медицинской помощи (4), применительно к месту и времени события конфликтного прецедента, рассматриваемого по делу.
3. Следствие, получив такую судебно-экспертную информацию, относящуюся к предмету расследования по делу (по времени и месту рассматриваемых по делу обстоятельств), самостоятельно устанавливает персоналии участвовавших в медицинской деятельности, в данное время и в данном месте, и даёт юридическую оценку их действиям (или бездействиям).

Для надлежащего выполнения, экспертного задания, вытекающего из материалов расследования по настоящему делу, применительно к соответствующим положениям ст. 204 УПК РФ, целесообразно перегруппировать (по блокам) и частично переформулировать, в соответствии с научными медицинскими критериями, поставленные следствием вопросы.».

Получилось 16 вопросов системно и последовательно отражающих предмет экспертного задания. Вопросы были разделены на два блока. Первый блок - это комплексная медико-экспертная оценка догоспитального этапа. Второй блок - оценка госпитального этапа. Темы отредактированных вопросов были следующими:

а) о клинике и лабораторных показателях на момент поступления в стационар;

б) о клинике и лабораторных показателях и о показаниях (или не показаниях) к операции на момент поступления в стационар;

в) о ФГДС (фиброгастродуоденоскопии), её результатах и клинико-морфологической оценке на стационарном этапе;

г) о медико-экспертной оценке ситуации с позиций гематологии и трансфузиологии, относительно развития ДВС- синдрома (связь с анамнезом);

д) о медико-экспертной оценке ситуации с позиций гематологии и трансфузиологии, относительно переливаний кровезаменителей и компонентов крови и влиянии их на течение патологического процесса;

е) о прогнозе течения заболевания и тактике лечения в период пребывания пациента X в стационаре, на основании документального отражения данных позиций в медицинской документации, относящейся к делу;

ж) об оформлении фактических эпизодов информированного добровольного согласия (несогласия) гражданина на медицинское вмешательство, имеющихся по делу;

з) о причине смерти и отдельных положений по организации патологоанатомических исследований.

Тематика отредактированных таким образом вопросов, так или иначе, перспективно подготовила основу юридической оценки конфликтной ситуации, рассматриваемой по делу. Реальную возможность осуществления данной перспективы (перспективу выявления или не выявления элементного состава преступления) лицо, назначившее экспертизу, визуализировало в систематизированной структуре исследовательской части заключения. В частности, в форме СМЭ эпикриза и ТЭА. Об их принципиальной структуре мы высказывались в работах, опубликованных ранее [3, 4, 6-9].

Таким образом, считаем, что предложенный и используемый нами в экспертной практике принцип структурирования исследовательской части судебной экспертизы по «медицинским делам», является легитимным развитием следующих нормативных положений, факультативно регулирующих производство судебных экспертиз рассматриваемой категории:

• ст.ст. 20-25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»;
• ст.ст. 200, 201, 204 УПК РФ;
• Методических рекомендаций об организации производства комплексных экспертиз в судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации. Утверждены на 19-м заседании Федерального Межведомственного Координационно-Методического Совета по Судебной Экспертизе и Экспертным исследованиям (ФМКМС) 13.12.2007 г. (Москва);
• Раздела XII «Сложные комиссионные экспертные исследования по материалам уголовных и гражданских дел» Приложения ныне отменённого Приказа Минздрава РФ от 24.04.2003 N 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы» (отменён Приказом Минздравсоцразвития РФ от 04.06.2010 № 423н);
• Раздела VIII «Особенности порядка организации и проведения дополнительных, повторных, комиссионных и комплексных экспертиз» положений Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации".

Что органично согласуется с положениями Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 28 от 21.12.2010 «О судебной экспертизе по уголовным делам»: «Обратить внимание судов на необходимость наиболее полного использования достижений науки и техники в целях всестороннего и объективного исследования обстоятельств … путём производства судебной экспертизы …».

Библиографический список

1. Комментарий к Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации (постатейный) / Л.Н. Башкатов, Б.Т. Безлепкин, В.М. Боровский, С.А. Шейфер и др. . Отв. ред. И.Л. Петрухин. - М., изд. «Проспект», 2003. – С. 318. 1015 с.
2. Комментарий к Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации (постатейный) с практическими разъяснениями и постатейными материалами. 4-е издание, переработанное и дополненное /Автор комментариев и составитель – А.Б. Борисов – М.: Книжный мир, 2010 – С.426. 944 с.
3. Куликов С.Н. К процессу судебно-экспертной деятельности, выполняемой с применением специальных знаний из различных отраслей медицины //Материалы Всероссийского совещания судебных медиков «Организационные и методические проблемы судебно-медицинской экспертизы качества медицинской деятельности, роль и задачи Бюро судебно-медицинской экспертизы при оценке качества медицинской помощи». Самара, 29 июня - 1 июля 2005 года /Под общей ред. В.А. Клевно, А.П. Ардашкина. – Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005. – С.78-83.
4. Куликов С.Н. Аспекты организации и производства комиссионных и комплексных судебных экспертиз, выполняемых с применением специальных медицинских знаний //Вопросы управления качеством медицинской помощи. – Самара: «СОМИАЦ», 2005. - № 1(3). – С.69-72.
5. Куликов С.Н. Судебно-медицинский компонент юридического процесса доказывания формы вины в следственных прецедентах по уголовным делам, возбуждаемым по признакам составов преступлений, относящихся к обстоятельствам медицинской деятельности // Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики: сборник научных трудов [Текст] /под редакцией А.П. Ардашкина, В.В. Сергеева. – Самара: Кредо, 2008.- С.216-225.
6. Куликов С.Н., Куликов О.С. К проблеме технологии производства медицинских экспертиз по материалам дел о правонарушениях в медицинской деятельности //Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа, часть 2. Сборник пленарных и стендовых докладов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (Санкт-Петербург, 5-6 июня 2008г.). – СПб., 2008. – С.99- 112.
7. Куликов О.С. Технология построение исследовательской части судебно-медицинской экспертизы, выполняемой с применением специальных знаний из различных отраслей медицины // II Всероссийская (76-я Итоговая) студенческая начная конференция «Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты», посвященная 85-летию Студенческого Научного Общества СамГМУ. – Самара: ООО «Офорт»; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2008. – С. 145.
8. Куликов С.Н., Куликов О.С. Элективы судебной медицины (анализ экспертных эпизодов из практики правосудия): монография. Самара: ООО «ИПК «Содружество», 2009. - С.С. 132-163, 220-255. 288 с.
9. Куликов С.Н., Куликов О.С. Судебно-медицинский компонент в идентификации объективной стороны преступления по «медицинским делам» //О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 5-6 ноября 2009 г. /под общ. ред. проф. В.В. Колкутина. – М.: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2005. – С. 46-52.