Макроскопичекая картина тканевой эмболии

Publication in electronic media: 20.01.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/630
Publication in print media: Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики - Самара 2011

А.П. Бурматов, О.М. Зороастров

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры,
бюро судебно-медицинской экспертизы, нач. С.В. Чирков,
кафедра судебной медицины ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии, зав. д.м.н. О.М. Зороастров

Эмболией называется циркуляция в крови не встречающихся в нормальных условиях различных частиц и закупорка ими сосудов. В зависимости от природы эмболов различают семь видов эмболий:

1. тромбоэмболия,
2. жировая,
3. воздушная,
4. газовая,
5. тканевая,
6. микробная,
7. инородными телами.

Эмболы перемещаются по току крови по трем основным направлениям:

1. из венозной системы большого круга кровообращения и правого сердца в сосуды малого круга кровообращения;
2. из левой половины сердца, аорты, крупных артерий, легочных вен в артерии конечностей и внутренних органов;
3. из ветвей портальной системы в воротную вену печени.

Существуют также и другие пути перемещения: ретроградная эмболия (против тока крови), парадоксальная эмболия (при дефектах перегородок сердца).

В практической работе судебно-медицинского эксперта чаще всего встречаются тромбоэмболии при отрывах тромбов в системе большого круга кровообращения с миграцией их в малый круг. Диагностика их не представляет большого труда по макроскопической картине без микроскопического исследования по наличию больших, до нескольких сантиметров тромбов. Второй вид из наиболее часто встречающихся – воздушная эмболия - выявляется также без применения гистологического исследования по результатам проведения проб на наличие воздуха в полостях сердца и желудочках мозга. Жировая, тканевая и другие виды эмболий выявляются, как правило, только при гистологическом исследовании материала от трупов с механической травмой на различных этапах травматической болезни. В литературе, посвященной вопросам эмболий, не встретилось описаний макроскопической картины тканевой эмболии, подобной той, что имела место лишь в единственном случае в нашей практике за многие годы работы.

Гр-н В, находясь в состоянии алкогольного опьянения дома избил свою жену, которая скончалась на месте происшествия. Впоследствии было установлено, что он наносил удары по различным частям тела руками, ногами, предметами обстановки жилища, топтал ногами грудь, живот и прыгал на лежащее на полу тело с дивана. При наружном исследовании трупа были обнаружены множественные ушибленные раны на волосистой части головы, множественные кровоподтеки и ссадины на лице, шее, туловище и конечностях. Отмечалось уплощение грудной клетки, хруст отломков ребер и крепитация пузырьков воздуха при пальпации. Кожный покров бледный. Трупные пятна бледной окраски. При внутреннем исследовании установлено наличие сочетанной травмы головы, грудной клетки, живота. Закрытая черепно-мозговая травма, включала в себя комплекс повреждений в виде ран, кровоподтеков и ссадин на коже и кровоизлияний в мягких тканях головы; крестообразного перелома затылочной кости справа с эпидуральной гематомой в задней черепной ямке объемом 5 мл; очагов ушибов мозга. Травма грудной клетки включала в себя множественные переломы ребер с обеих сторон по нескольким линиям с разрывами пристеночной плевры и легких, перелом грудины, разрыв задней стенки левого предсердия. Травма сопровождалась скоплением крови и воздуха в плевральных полостях, крови в полости сердечной сорочки. Переломы ребер имели признаки повторной травматизации. При исследовании живота и забрюшинного пространства обнаружено скопление крови, кишечного содержимого с обрывками внутренних органов в брюшной полости. Имелись множественные разрывы петель и брыжеек тонкого и толстого кишечника; разрывы желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы, правой почки и надпочечника; переломы поперечных отростков поясничных позвонков с обеих сторон. При исследовании сердца и сосудов обнаружено наличие крупных и мелких частиц в виде кусочков тканей с небольшим количеством крови в виде сгустков в нижней полой вене, в полости правого предсердия, правого желудочка, в просветах легочного ствола и крупных его ветвей. Полости и просветы были буквально плотно «набиты» и «нафаршированы» кусочками печени вперемешку со смешанными свертками крови. В данном случае, по нашему мнению, имело место продвижение тканевых эмболов по печеночным венам и нижней полой вене и далее не только естественным путем, под действием присасывающего действия сердца, но и в значительной мере в результате механического «нагнетания» кусочков разорванной и размятой печени при неоднократном давлении на живот, грудь. При топтании ногами груди и живота последовательно пережимаются и сдавливаются печень, участки нижней полой вены, лежащие ниже и выше места впадения печеночных вен. Кусочки печени, как паста из тюбика, выдавливаются через её вены в нижнюю полую вену и далее по ходу кровотока. Только таким механизмом можно объяснить описанный феномен. Вывод о таком механизме макроэмболии ещё подтверждается и теми фактами, что при множестве случаев сочетанных травм, полученных в результате различного рода внешних воздействий, подобные массивные эмболии не встречались (нет фактора механического нагнетания). Из этого следует, что находки подобного рода во время вскрытий могут определить способ травматического воздействия.