Смертельное наружное кровотечение при хронической наркотической интоксикации

Publication in electronic media: 20.01.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/631
Publication in print media: Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики - Самара 2011

А.П. Бурматов, О.М. Зороастров, Н.А. Бурматов

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры,
бюро судебно-медицинской экспертизы, кафедра судебной медицины ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии

В последние два-три года наряду со случаями смерти от передозировки наркотических веществ у лиц до 25 лет в нашей практике стали встречаться случаи смерти от заболеваний, прямо или косвенно связанных с хронической наркотической интоксикацией (ХНИ) у лиц, длительно употребляющих наркотики в возрастном периоде с 20-25 лет до 40-45 лет. Спектр соматических заболеваний достаточно широкий, он объединяется наркологами в синдром последствий употребления психоактивных веществ. Последствия ХНИ не имеют конкретной нозологической формы. Судебно-медицинская диагностика ХНИ у таких лиц, в подавляющем большинстве, обычно не представляет каких-либо трудностей: уже при наружном исследовании выявляется комплекс характерных и специфических признаков. К тому же довольно часто в распоряжении экспертов имеется медицинская документация за многие годы наблюдения и лечения в различных ЛПУ. Макроскопическая диагностика в первую очередь основана на характерных изменениях кожного покрова, ведущими из них являются следы бывших внутривенных инъекций. Известно, что с годами у таких больных «исчезают» поверхностные подкожные вены и возникают трудности с выбором места постоянного введения НВ. Чаще всего для постоянного введения используется паховые области в проекции крупных бедренных вен и их ветвей (на языке наркоманов это называется «колодец») При внутреннем исследовании выявляется полиорганная патология. В судебно-медицинском диагнозе ХНИ, как правило, указывается в разделе «фоновое или сопутствующее заболевание». Основные и непосредственные причины смерти на фоне ХНИ самые разнообразные, порой достаточно редкие, даже казуистические, о чем свидетельствует ниже приведенный случай из нашей практики.

Бригада скорой медицинской помощи 1.04.10 на исходе второго часа ночи по прибытии в квартиру обнаружила С. 32 лет без одежды в ванной комнате. Мужчина был мертв. Тело его находилось в ванне, частично свисало головой через борт. На дне ванны большое количество крови. Тело было обнаружено друзьями после того, как они взломали дверь. С их слов стало известно, что погибший длительное время употреблял наркотики, вводил их в паховую область.

В этот же день труп был подвергнут судебно-медицинскому исследованию. При исследовании трупа на нем из одежды были обнаружены только носки. Голени были забинтованными. Носки и повязки обильно пропитаны кровью. Кожа кистей и предплечий была обильно испачкана запекшейся кровью. Обращало на себя внимание пониженное питание, малочисленное количество трупных пятен со светлой окраской, бледность кожного покрова. По снятии повязок обнаружено, что кожа правой голени пигментирована, с растрескиванием рогового слоя, очень плотная. Контуры суставов сглажены. Мягкие ткани бедер, голеней и стоп пастозные, отечные, при давлении пальцами на коже остаются глубокие ямки. Правое бедро заметно толще, чем левое. Длина окружности правого бедра на уровне средней трети 54 см, левого бедра на этом же уровне- 47 см. На голенях в общей сложности 15 язв округлой и овальной формы размерами 1х1,5 см до 13х3 см. Края язв четкие, ровные, полого опускаются с периферии к центру, поверхности чистые, желтого цвета. Дном язв являются глубокие слои кожи и подкожная клетчатка. Имеются многочисленные следы в виде рубцов бывших, заживших язв. На коже шеи, туловища, конечностей в проекции вен многочисленные следы бывших внутривенных инъекции в виде «дорожек», рубцов и ран различной давности. Кожный покров с многочисленными участками депигментации крупнопятнистой формы типа витилиго. В паховых областях справа и слева в проекции сосудов линейной формы рубцы длиной до 8 см со следами бывших швов. Кожа здесь отечная, плотная. Под нею при пальпации определяются резко увеличенные плотновато-эластичные лимфатические узлы. В левой паховой области под пупартовой связкой воронкобразный втянутый рубец диаметром до 2 см. На его фоне многочисленные ранки под корочками красного и коричневого цвета- следы бывших инъекций. На коже правой паховой области обнаружена раневая поверхность сферической формы на участке округлой формы 2х3 см, на 1 см возвышающаяся над поверхностью кожи под корочкой засохшей крови. При надавливании на кожу из раны выделяется темная жидкая кровь со сгустками, полусфера спадается. Кожа в области раны с рубцовыми изменениями, розоватая, блестящая. Края раны лоскутообразные, неровные, кровоподтечные. В глубине раны тканевые перемычки. В 2 см выше от неё зияющая рана овальной формы 0,8х 0,4 см с гладкими зарубцованными краями. Из раны подтекает темная кровь. Других источников наружного кровотечения обнаружено не было. Пробы на воздушную эмболию оказались отрицательными. При вскрытии внутренние органы выглядели малокровными. Сердце «пустое», со следами жидкой крови в полостях. Под эндокардом левого желудочка сердца пятна Минакова. Атеросклероза коронарных, почечных и мозговых артерий, аорты не выявлено. Обращали на себя внимание увеличенная селезенка размерами 21х11х4 см, весом 500 граммов; истончение мозгового слоя надпочечников; большое количество резко увеличенных лимфатических узлов вокруг сосудов в тазовой и паховых областях и вокруг мочевого пузыря. При послойном рассечении мягких тканей обеих нижних конечностей просветы разрезов быстро заполнялись отечной жидкостью. Кожа выглядела резко утолщенной и спаянной с выраженными рубцовыми разрастаниями. При исследовании правой бедренной вены под кожей в паховой области обнаружена аневризматическая полость объемом около 5- 10 мл. Стенка аневризматического мешка спереди разорвана, расслоена, открывается наружу вышеописанной сферической раневой поверхностью на коже. Толщина стенки в этом месте колеблется от 0,2 до 1 см. Имеется также свищевой ход в области овальной раны на коже паховой области. Ткань по ходу свища пропитана кровью. Рана на коже посредством свища сообщается с полостью. Внутри мешка жидкая кровь темного цвета, сгустки, шарообразный тромб диаметром 1 см на тонкой ножке, пристеночные пленчатые тромбы, многочисленные во все стороны слепо заканчивающиеся углубления. Стенки полости со всех сторон пропитаны кровью. Сверху полость сообщается с просветом бедренной вены. В полость впадает глубокая вена. Ниже аневризматической полости просвет вены до уровня подколенной ямки полностью облитерирован. Бедренная артерия с полостью аневризмы не сообщается. Явления полной облитерации вен обнаружены и на левой нижней конечности. Вокруг бедренной вены слева кровоизлияния, точечные раны на внутренней поверхности вены от уколов иглой. Заключение судебно-гистологического исследования: « Расстройство гемоциркуляции в органах в виде малокровия, умеренный отек головного мозга. Дистрофия мышечных волокон сердца. В легком нарушения вентиляции, бронхоспазм, гранулемы инородных тел. Портальный гепатит. Белковая и жировая дистрофия печени. Очаговый нефросклероз. Дерма из правой паховой области утолщена за счет выраженного фиброза с хорошо различимой круглоклеточной инфильтрацией с примесью лейкоцитов. Артерии спазмированы, некоторые вены полнокровные. Местами отмечаются сплошные кровоизлияния в виде масс эритроцитов с различными контурами, ярко красной цитоплазмой и выраженной лейкоцитарной реакцией. Стенки аневризмы резко утолщены за счет разрастания грубоволокнистой соединительной ткани с неравномерной круглоклеточной инфильтрацией. Местами сплошные кровоизлияния. Полость аневризмы выполнена кровью с примесью лейкоцитов и фибрина. Просвет вены облитерирован, с признаками реканализации». Пари судебно-химическом исследовании в крови и внутренних органах обнаружен морфин.

Таким образом, было установлено, что С. страдал хронической наркоманией. Заболевание сопровождалось полиорганной патологией, облитерацией вен нижних конечностей с расстройством трофики, крово и лимфообращения, образованием аневризматического мешка в правой паховой области в бассейне бедренной вены. Разрыв стенки аневризмы возник в результате механической травмы с причинением рваной раны кожи. Непосредственной причиной смерти явилась острая потеря крови.

При беседе с сестрой гр.С. установлено, что он, лежа на полу в комнате пальцами ковырял и давил припухлость в паховой области. Внезапно хлынула кровь. Гр.С., прихрамывая, ушел в ванную комнату, куда она ему по его просьбе передавала тряпки, полотенце для остановки кровотечения.

Приведенный нами случай подтверждает то, что хроническая наркотическая интоксикация может привести к возникновению различных патологических процессов, являющихся основной или непосредственной причиной смерти.