Оценка факта причинения повреждения в медико-экспертном и уголовно-правовом отношении

Publication in electronic media: 26.03.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/660
Publication in print media: Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики - Самара 2011

С.Н. Куликов¹, В.К. Толоконников²

¹Кафедра судебной медицины Самарского государственного медицинского университета
²Кафедра уголовного права и процесса Самарской гуманитарной академии
²Общественный совет при Следственном управлении СК РФ по Самарской области

16 сентября 2008 года вступили в действие новые Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Вступили спустя 10 дней после официального опубликования в «Российской газете» за 5 сентября 2008 года приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее – Медицинские критерии). Данный приказ завершил процесс принятия пакета нормативно-правовых актов, регулирующих судебно-медицинское определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. В пакет документов также входит постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее – новые Правила).

В предшествующий период времени, мы принимали участие в составлении номенклатурного перечня Медицинских критериев [1-3, 5-10, 14].

В дальнейшем, уже по факту непродолжительного времени их применения в судебно-экспертной практике (особенно по п. «6.11.»), столкнулись с устойчивой проблемой «смешивания» понятия повреждения (травмы), как явления в медико-биологическом отношении, с одной стороны и как факта противоправного деяния, с другой, в суждениях врачей судебно-медицинских экспертов. В силу чего, в контексте обозначенной проблемы (о возможной необходимости соответствующей поправки в УК РФ) в июле 2009 года обратились в Управление по работе с законодательством Верховного Суда Российской Федерации. Данной инстанцией наши предложения, в части обозначенной проблемы, были рассмотрены и приняты к сведению [11, 13].

Законодательный процесс, дело специфическое и не входит в компетенцию корпорации судебных медиков. Вместе с тем считаем, что поставленная проблема требует интеграционного анализа, как с точки зрения медицины, так и с уголовно-правовой точки зрения.

Принцип Медицинского критерия, обозначенного в данном пункте (6.11.), и его ниже следующие фрагменты (в п.п. 6.11.1.- 6.11.11.), касаются морфологии локальных травм Опорно-Двигательной Системы (ОДС), оправдывающей превентивный медико-экспертный прогноз на неблагоприятный исход, не ожидая (не учитывая) результата лечения. Имеем в виду опасность возникновения неблагоприятного исхода в размере значительной стойкой утраты трудоспособности не менее чем на 1/3, без учета оказания медицинской помощи. Только саморегуляции человеческого организма, без влияния медицинской помощи, недостаточно для какой-либо благоприятной компенсации морфологии рассматриваемых повреждений, что неизбежно влечёт неблагоприятный исход [4, 5, 6, 10, 14].

Причём медицинская помощь по факту причинения таких травм, всегда относится к категории специализированной. Известно, что к первой медицинской помощи относят комплекс срочных простейших мероприятий для спасения жизни и предупреждения осложнений при несчастных случаях. Данная медицинская помощь обычно заключается в устранении воздействия повреждающего фактора, оказании неотложной медицинской помощи (остановка кровотечения, наложения шины и т.д.). К специализированной медицинской помощи относят вид медицинской помощи, оказываемой врачами специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях. При этом используют специальную лечебно-диагностическую аппаратуру, инструментарий и оборудование [4, 6, 8, 10].

Бесспорно, что отсутствие именно специализированной медицинской помощи, требующей в норме социальных отношений, обязательного её применения в прецедентах возникновения указанных повреждений, несёт неизбежную перспективу их тяжелого неблагоприятного исхода. Например, относительно повреждений, относящихся к категории переломов длинных трубчатых костей, переломо-вывихов крупных суставов конечностей, мировая наука и практика травматологии и ортопедии выработала четыре классических принципа лечения:

1. репозиция фрагментов костей и их фиксация;
2. стабильная фиксация отломков с взаимной их компрессией;
3. сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей за счет атравматической хирургической техники;
4. безопасное восстановление подвижности в смежных суставах поврежденного сегментах.

Надлежащая реализация каждого принципа лечения, так или иначе, относится к процессу оказания специализированной медицинской помощи, осуществление которой требует специальных знаний, навыков и умений [4].

Без специализированной медицинской помощи, т.е. самостоятельно, только за счет саморегуляции организма человека, травмы из номенклатуры п. «6.11.», не приведут к восстановлению целости и функции данных сегментов ОДС. Такие повреждения, в данных случаях, обычно вызывают, по исходу острого периода травматической болезни, последствия в форме нарушения анатомии и расстройства функции. Последнее будет обычно выражаться, по определившемуся исходу в стойкую утрату трудоспособности не менее чем на 33 %. Прискорбно то, что такие безжалостные «эксперименты», относящие к аномалиям социальных отношений, когда специализированная медицинская помощь по фактам рассматриваемых повреждений не оказывается вообще, всё ещё возможно наблюдать, как казуистику [10].

«Правовая погрешность» принятых Медицинских критериев в части их п. «6.11» – иллюзорна, т.е. таковой проблемы вообще нет, т.к. Медицинские критерии не являются правовыми нормами [10, 11, 12].

По предмету уголовного права в контексте поставленной проблемы укажем на следующие положения.

Текст ч. 1 ст. 111 УК РФ, отражающий диспозицию ее, нам известен. Он содержит в себе квалифицирующие признаки тяжкого вреда здоровью, т.е. когда при условиях их юридического установления рассматриваемая норма права подлежит применению. Правило юридического применения данной нормы заложено также в гипотезе ч.1., ст. 111 УК РФ, т.е. применение указанной правовой нормы наступает в случае умышленного нарушения запрета на причинение тяжкого вреда здоровью. При этом, как это часто бывает в постатейных материалах особенной части УК РФ, гипотеза и диспозиция в данной норме права слиты. Такова обычно структура нормы права в постатейных материалах особенной части УК РФ. Ст. 111 УК РФ запрещает умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, имеющего ряд прописанных квалифицирующих признаков вреда - это диспозиция статьи. Данная норма применяется в случае нарушения запрета, т.е. осуществления противоправного действия - это гипотеза статьи. Санкция здесь - это угроза (назначения и исполнения) наказания, предусмотренная УК, в случае нарушения указанного запрета [10, 11, 12].

Юридическая особенность применения ст. 111 УК РФ заключается в том, что ее диспозиция имеет бланкетный (отсылочный) характер, т.е. правовая обоснованность определения условия, позволяющего применить правосудию данную норму, помимо наличия всех элементов состава преступления, обязательно должна опираться на результаты судебно-медицинской экспертизы. Соответствующее судебно-экспертное заключение, в свою очередь, выстраивают на основе Медицинских критериев. Они никаких признаков правовой нормы не имеют. В них нет никакой структуры нормы права (ни диспозиции, ни гипотезы, ни санкции).

Задача врачей судебно-медицинских экспертов - дать оценку факту биологическому, т.е. повреждению, травме, от момента его причинения и в развитии его во времени. Причем развитие это может состояться реально и может не состояться, т.к. обычное течение клиники и морфологии травмы, в частности, значительным образом корректирует медицинская помощь. Именно в этой связи юридические комментарии к ст. 111 УК указывают на «не учет» медицинской помощи при медико-экспертной оценке установленного ряда повреждений, опасных для жизни.

Считаем, что для надлежащего понимания терминологического словосочетания второй части п. «6.11» Медицинских критериев, судебным медикам необходимо иметь представление о правовых вариантах определения окончания преступления.

Так, современное уголовное право России учит, что момент окончания преступления определяется в зависимости от законодательной конструкции его состава. В этой связи различают: а) преступления с материальным составом; б) преступления с формальным составом: в) преступления с усеченным составом.

Преступление с формальным составом, в частности, законодатель связывает не с виновным совершением противоправного действия самого по себе, а только с реальной угрозой наступления общественно опасных последствий. Это, например, преступления, относящиеся к прецедентам нарушения техники безопасности в различных сферах деятельности.

Преступление с усеченным составом считают оконченным с момента совершения действия лица на более ранней стадии со-вершения преступления - приготовления или покушения. Например, преступление «вымогательство» - окончено с момента требования, преступление «бандитизм» - окончено с момента создания банды и т.п.

Преступление с материальным составом считается оконченным лишь с момента наступления описанных, в диспозиции статьи ч.1. ст. 111 УК РФ, общественно опасных последствий. Их наступление находится в необходимой причинной связи с совершенным субъектом противоправным деянием. Иначе говоря, кроме субъекта преступления, между противоправным деянием и его общественно опасным последствием нет (и не может быть) каких-либо посредников в форме каких-либо других действий (последствий, явлений) или иных субъектов права. Юристы обоснованно считают, что преступление, предусмотренное ст. 111 УК РФ и предусмотренное ч. 1 ст. 264 УК РФ, имеют материальный состав. Отсюда следует, что такие правоприменители, как дознаватель, следователь, прокурор, судья, опираясь на отсылочный (бланкетный) характер установления диспозиции данной нормы права, назначают судебно-медицинскую экспертизу. При этом общественно опасные последствия расследуемого противоправного деяния (преступления), уже состоялись [10, 12].

Обычно, в норме социальных отношений, последствия данного деяния, ещё до их юридического рассмотрения, трансформируются в факт научный (медицинский) - травма диагностирована, морфология её становится известной (см. номенклатуру повреждений, но п.п. «6.11.1. - 6.11.11.» Медицинских критериев). При производстве же судебной экспертизы данный научный факт становится фактом в праве, т.е. становится утверждением, найденным и за¬фиксированным органом проверки истины (предварительным следствием или судом).

Приведённую трактовку подтверждают соответствующие комментарии относительно элементов состава преступления, в частности, по ст. 111 УК РФ. Непосредственным объектом посягательства выступают общественные отношения, складывающиеся по поводу сохранения здоровья человека как целостного анатомического состояния организма. Объективная сторона таких посягательств характеризуется наличием обязательных признаков, которые позволяют говорить о так называемом материальном составе оконченного преступления. Юристы доказательно считают преступление оконченным, если совершился факт материальной действитель¬ности - причинение повреждения (травмы), когда мы это констатируем в экспертном заключении, на основании медицинских данных (в частности). В подтверждение чему, положение ст. 29 УК РФ гласит, что преступление с материальным составом считается оконченным с момента наступления описанных в диспозиции статьи общественно опасных последствий. Заметьте, наступления не клинико-морфологических последствий в форме определившегося исхода травмы (в коих должны с экспертных позиций разбираться врачи-клиницисты), а наступления последствий общественно-опасных (читай: социально-опасных). Это значительная разница [10-12].

В силу чего считаем уместным привести фрагмент текста нашего письменного предложения, адресованного в Управление по работе с законодательством Верховного суда РФ:

« – комментировать ч.1. ст. 111 УК РФ в части её поправки следует: « … данный вид квалифицированного состава преступления также характеризуется причинением тяжкого вреда здоровью, как наступившего последствия в дефиниции права, в связи с причинением определённых повреждений не опасных для жизни. Последние подвергают оценке по характеру и степени вреда, причинённого здоровью, в процессе производства судебно-медицинской экспертизы. Данные повреждения обладают определённой локализацией и конкретной морфологией, и прописаны в п.п. 6.11.1. – 6.11.11. Медицинских критериев, принятых в развитие Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека. Судебно-медицинская оценка по установленному факту их наличия, основывается на аналогии таковой, относительно повреждений опасных для жизни, когда оказание медицинской помощи не принимают во внимание. В силу чего, для судебно-медицинской оценки определённых повреждений не опасных для жизни, применяют Медицинский критерий, прописанный в перечне п. 6.11. Медицинских критериев, что позволяет устанавливать характер и степень вреда здоровью, не дожидаясь определившегося исхода повреждения, т.е. не принимая во внимание влияние медицинской помощи, а учитывая только конкретную морфологию травмы».

Формулировка поправки в ч.1 ст. 111 УК РФ и её место в тексте данной нормы права, подробно изложена в нашей публикации 2009 года [11].

Библиографический список

1. Артёмова А.Н. Критерии возможного прогнозирования в судебно-медицинской диагностике тяжести нанесения вреда здоровью при диафизарных переломах бедра, не опасных для жизни: сборник тезисов докладов 71-й итоговой конференции СНО. - Самара: СамГМУ, 2003.- С.15-16.
2. Клевно В.А. Проблемы судебно-медицинской экспертизы живых лиц в современном уголовном судопроизводстве // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц: тез. докл. Всероссийской научно-практической конф. - Москва-Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007. - С. 3-8.
3. Клевно В.А., Колкутин В.В., Попов Л.В., Заславский Г.И. Комментарий к нормативно правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека. - М.: Юридический центр пресс, 2008. - 213с.
4. Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф. Травматология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп.. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 536 с.
5. Куликов С.Н. , М.А. Куликов Принцип «Аналогии права» в процессе судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью / К юбилею Н.А. Бокариуса: сборник научных трудов. - Харьков, 2006. - С.131-133.
6. Куликов С.Н., Куликов М.А. К проблеме судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью по фактам закрытых переломов длинных трубчатых костей // Вопросы управления качеством медицинской помощи. - Самара: СОМИАЦ, 2006. № 1(5). - С.60-66.
7. Куликов С.Н. К проблеме судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью по фактам закрытых переломов длинных трубчатых костей /Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц: сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Москва-Рязань: РГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007. - С. 119-121.
8. Куликов С.Н., Куликов О.С. Гражданского иска длительностью 15 лет, по факту причинения вреда здоровью, могло не быть / Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа, часть 2: сборник пленарных и стендовых докладов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (Санкт-Петербург, 5-6 июня 2008г.). - СПб.,2008.- С. 112-125.
9. Куликов С.Н. Клинико-экспертное обоснование тяжести вреда здоровью в случае переломов костей конечностей: материалы Всероссийского совещания судебно-ме¬дицинских экспертов по применению правил и медицинских критериев определения сте-пени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, и итоговой научно-практической конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы; Москва, 30-31 окт. 2008 г. -М.: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2008. - С. 36-42.
10. Куликов С.Н., Куликов О.С. Элективы судебной медицины (анализ экспертных эпизодов из практики правосудия): монография. - Самара: ИПК «Содружество», 2009. – С.С. 73-131, 205-213. 288 с.
11. Куликов С.Н., О.С. Куликов, М.А. Куликов, Р.З. Хаметов О «псевдопрокурорском взгляде» на новые правила определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека // Управление качеством медицинской помощи. – Самара: «СОМИАЦ», 2009. - № 2/2009. – С.24-31.
12. Наумов А.В. Практика применения Уголовного кодекса Российской Федерации: коммент. судеб. практики и доктрин. толкование / Под ред. Г.М. Резника. М.: Волтерс Клувер, 2005. - С. 59-66, 71-81, 242-248, 706-709.
13. Письмо начальника Управления по работе с законодательством Верховного Суда Российской Федерации (начальник Управления по работе с законодательством С.Г. Бризе, «8/общ. -2218», исх. от 21.08.2009 г.).
14. Попов В.Л. О необходимости единого содержания основных понятий при экспертизе тяжести вреда здоровью / Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц: тез. докл. Всероссийской научно-практической конф. Москва-Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007. С. 147-150.