Системный подход к изучению обстоятельств происхождения и оценки дефектов медицинской помощи

Publication in electronic media: 20.01.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/633
Publication in print media: Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики - Самара 2011

В.И. Витер, А.Р. Поздеев, О.Ю.Антонов, Е.В.Баринов

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедра судебной
медицины, ФГОУ ВПО Ижевский филиал Нижегородской академии МВД России

В 2010 г законодатель дал определение «дефектам медицинской помощи» как результату несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля медицинской помощи уполномоченными органами¹. Количество дефектов медицинской помощи по данным представителя Росздравнадзора А.В.Саверского² составляет 4,8 млн., однако количество жалоб от граждан РФ на дефекты медицинской помощи невелико: на 782,4 тыс. дефектов медицинской помощи приходится 5482 жалобы. Жалобы на некачественное лечение и дефекты медицинской помощи являются абсолютным показанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи и в случаях обращения в правоохранительные органы – судебно-медицинской экспертизы медицинской деятельности³. Это обуславливает высокую латентность профессиональных преступлений медицинских работников. В задачи криминалистики входит разработка методики расследования преступлений. На наш взгляд объединение усилий в области криминалистики и медицинской экспертизы позволит усовершенствовать методику, что явилось обоснованием цели работы.

Материалы и методы исследования

Нами исследованы материалы проверок (3 случая) и 6 уголовных дел по фактам дефектов медицинской помощи из различных регионов РФ за период с 1997 по 2007 гг. и 150 комплексных и комиссионных судебных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел за 2008 г., проведенных в ГУЗ БСМЭ УР.

Результаты исследования

В криминалистической науке умышленные преступления изучаются как в рамках традиционной криминалистической характеристики преступлений, так и в свете системно-деятельностного подхода с помощью построения криминалистической модели преступной деятельности. Что касается неосторожных преступлений, то элементная структура их криминалистической характеристики претерпевает значительные изменения в связи с отсутствием такого элемента, как способ совершения преступления. При этом необходимо понимать, что наступившие последствия могли возникнуть не только вследствие неосторожности, но и прямого умысла, доказать который достаточно сложно.

Например, дорожно-транспортные происшествия по причинам их совершения классифицируется на три большие группы: техногенного характера, в результате нарушений правил безопасности дорожного движения водителями и пешеходами и непосредственно связанные с преступной деятельностью, то есть убийство или причинение вреда здоровью в результате нападения с использованием транспортного средства. В криминалистической характеристике дорожно-транспортных происшествий вместо способа совершения преступления исследуются причины и механизм совершения ДТП, включая стадии его развития ⁴.

Поэтому, на наш взгляд, криминалистическое исследование неосторожных преступлений в рамках криминалистической модели преступной деятельности, использующей фазовый подход, представляется более целесообразным. Более того, по нашему мнению, только в ходе построения криминалистической модели деятельности, приведшей к тяжким последствиям возможно выявление признаков состава преступления, а также лиц, ответственных за их совершение, либо решение вопроса о непреступной причине наступления указанных последствий. В данном случае даже термин «преступная деятельность» представляется нам не вполне корректным.
Учитывая изложенное, нами предпринята попытка построения криминалистической модели лечебной деятельности, в целях выявления и расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками.

С точки зрения медицины, после обращения пациента за медицинской помощью может наступить следующий результат: выздоровление, хронизация заболевания (переход в ремиссию), инвалидизация или смерть. Наступление отрицательного результата возможно как вследствие особенностей заболевания, так и по причине неправильного оказания медицинской помощи, что может повлечь привлечение медицинского работника к уголовной ответственности по ст. 109, 118 УК РФ (причинение смерти, тяжкого или средней тяжести вреда по неосторожности).

Криминалистический анализ лечебной деятельности может быть проведен с учетом существующих этапов оказания медицинской помощи. Ее следы-отражения могут возникнуть в медицинских документах (амбулаторной карте, медицинской карте стационарного больного, электронном их аналоге – введена в ряде регионов РФ, справках, заключениях консультантов и др.), медицинской технике, применяющейся для диагностики и лечения, на теле пациента, а также в памяти медицинских работников, близких или знакомых пациента, а также соседей по палате и др.

Обращение пациента за медицинской помощью возможно непосредственно в поликлинику, о чем делается отметка в журнале записи амбулаторных больных, а также в амбулаторной карте, в которой отражается весь ход лечения. Второй вариант обращения – в Скорую медицинскую помощь (по телефону «03»), где делается запись в журнале вызовов, а также может выдаваться направление в поликлинику или стационар (копия листа прикрепляется в медицинские карты). В третьем случае пациент обращается непосредственно с направлением в стационар - делается запись в журнале учета пациентов приемного покоя и заводится медицинская карта стационарного больного, в которой отражается весь ход лечения.

При обращении пациента врач должен выслушать жалобы, собрать полный и тщательный анамнез заболевания и жизни, после этого необходимо поставить предварительный диагноз и назначить лечение, либо передать больного соответствующему специалисту (лечащему врачу) как амбулаторно, так и направив больного на стационарное лечение.

На данном этапе возможны как ошибочные действия или халатное отношение врача к данным обязанностям, или его бездействие, то есть игнорирование клинического случая, что может повлечь привлечение медицинского работника по ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному.

На втором этапе лечащим врачом проводится весь либо неполный перечень диагностических мероприятий, необходимых для постановки клинического диагноза, либо диагностические мероприятия не проводятся по вине врача.

Третий этап проводится также лечащим врачом, который проводит диагностику (правильную или неправильную), либо отказывает в ее проведении (что встречается редко в виду отсутствия например необходимого оборудования, например томографа). Естественно, что неправильная диагностика может быть обусловлена неполным перечнем диагностических мероприятий, хотя не находится в обязательной причинно-следственной связи. Для диагностики заболевания нередко привлекаются узкие специалисты и проводятся необходимые лабораторные и диагностические исследования.

На четвертом этапе лечащий врач правильно или неправильно интерпретирует результаты диагностики. В первом случае ставится верный диагноз, во втором – неверный. При этом, при достаточном опыте верный диагноз ставится и при неполной (неверной) диагностике.

На пятом этапе назначается адекватное или неадекватное лечение (этиотропное, патогенетическое, паллиативное, симптоматическое). Либо лечащий врач затягивает с назначением лечения.

На шестом этапе выполняется лечение: правильно или неправильно, - как самим лечащим врачом, так и иным специалистом, либо младшим медицинским персоналом. Так, частым нарушением техники медицинской процедуры является возникновение постинъекционных ятрогенных инфильтратов ⁵. Либо лечение вообще не проводится.

Рассмотренные этапы оказания медицинской помощи удобнее представлять в виде схемы по каждому случаю для выявления дефектов на этапах оказания медицинской помощи.

На основании проведенного анализа можно сделать вывод о том, что действия медицинского персонала, приведшие к хронизации, инвалидизации либо смерти больного возможны на следующих этапах оказания медицинской помощи следующими категориями медицинских работников:

1. врач на первоначальном приеме больного:
   - осуществивший неполный анамнез,
   - не направивший больного на амбулаторное или стационарное лечение,
   - не выполнивший диагностических мероприятий в полном объеме;
2. лечащий врач:
   - назначивший неполный перечень диагностических мероприятий либо не проводивший их вообще,
   - поставивший неверный диагноз вследствие неправильной интерпретации либо игнорирования результатов диагностики либо не поставивший диагноз вообще,
   - назначивший неадекватное лечение либо не назначивший лечение вообще,
   - технически неправильно выполнивший лечение.
3. врач-специалист или младший медицинский персонал:
   - технически неправильно выполнивший лечение.

Далее с использованием схемы нами анализировались материалы проверок, уголовные дела, комплексные и комиссионные СМЭ.

Уголовные дела были возбуждены по следующим статьям УК РФ: ч.2 ст. 109, ч.4 ст.118 (часть 4 данной статьи отменена ФЗ № 162-ФЗ от 08.12.03 г.), ч. 2 ст. 293 (халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью). Все шесть дел были прекращены (по 5-ти – в связи с отсутствием в действиях медицинских работников состава преступления, в 1-м случае – истечения сроков давности). Медицинские работники подвергались дисциплинарными взысканиями, один из них был освобожден от должности заведующего отделением. Сроки расследования данных уголовных дел составили от 3 месяцев - до 4 лет и 10 месяцев. Длительность расследования по данной категории дел обусловлена: проведением проверки до возбуждения дела, на что затрачивается определенное время, проведение судебно-медицинских экспертиз, в ряде случаев неоднократных (дополнительных и повторных), проведение по ходатайству судебно-медицинских экспертов дополнительного следственного действия – эксгумации, волокита в расследовании (отказы в возбуждении, прекращения дел отмены данных отказов и прекращений дел). Необходимо особо отметить, что при вынесении постановлений об отказе и прекращении уголовных дел следственные органы в мотивировочной части в обоснование решения ссылались на заключение судебно-медицинской экспертизы.

Выборка комиссионных и комплексных экспертиз за 2008 год составила 30 случаев (20%) из 150 экспертиз, где рассматривались дефекты медицинской помощи. Средний возраст подэкспертных составил 40,1 год, мужчин 60%, женщин 40%.

Полное совпадение клинического с экспертным диагнозом отмечено в 18 экспертизах (60%), частичное совпадение в 8 (26,7%), несовпадение диагнозов было в 3 экспертизах (10,0%), отсутствие судебно-медицинского диагноза в 1 случае - 3,3% (что обусловлено не проводившимся исследованием трупа по религиозным соображениям).

В ходе исследования комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз преобладающим диагнозом явилась травма (сочетанная и отдельных областей тела) – 51,6% исследуемых случаев; состояния, связанные с патологией беременности – 9,7%; болезни сердечно-сосудистой системы - 9,7%; болезни органов пищеварения – 6,5%; болезни эндокринной системы – 6,5%; гинекологические заболевания – 3,2%; болезни органов дыхания – 3,2%; болезни глаза – 3,2%; болезни костно-мышечной системы – 3,2%; инфекционные болезни – 3,2%.

Резюмируя изложенное следует констатировать, что в результате работы получена формула объективного медико-криминалистического исследования обстоятельств происхождения и оценки дефектов медицинской помощи для целей комплексной судебно-медицинской экспертизы и следственной практики. Для дальнейшей разработки криминалистической модели медицинской деятельности необходимо изучить сведения о типичной личности медицинского персонала, методы и средства рассмотренных действий и соответствующие им следы-отражения в организме (теле) человека, которые могут быть выявлены в ходе судебно-медицинского исследования.

²Саверский А.В.Права пациентов на бумаге и в жизни. М.2009. 544 с.

³Ардашкин А.П. Методические основы судебно−медицинской экспертизы: автореф. дис. … д−ра мед. наук / А. П. Ардашкин. – М., 2004. – 39 с.

⁴См., напр., Антонов О.Ю. Методика расследования дорожно-транспортных происшествий. Учеб. пос. Ижевск: Детектив-информ, 2004. С. 4 – 14.

⁵Витер В.И., Козлова Т.С., Поздеев А.Р. Проблемы экспертизы в медицине, 2010. №1-2.