Теоретические и практические проблемы страхования профессиональных ошибок медицинских работников

Publication in electronic media: 30.03.2012 under http://journal.forens-lit.ru/node/680
Publication in print media: Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики - Самара 2011

В.А. Купряхин, В.В.Сергеев, И.А. Шмелёв

Теоретические и практические проблемы страхования профессиональных ошибок медицинских работников

Кафедра медицинского права и биоэтики Самарского государственного университета

В рамках настоящего сообщения заслуживают рассмотрения следующие три проблемы:

1. определение понятия профессиональной ошибки;
2. объективная оценка профессиональных ошибок медицинских работников;
3. комплексное страхование профессиональной ответственности.

1. Проблема определения понятия профессиональной ошибки

В настоящее время существует большое количество определений понятия «врачебная ошибка». Несмотря на все многообразие этих понятий, можно выделить следующие три концептуальных подхода (КП) к профессиональным ошибкам медицинских работников:

1-й КП: профессиональная ошибка – это правонарушение.

2-й КП: профессиональная ошибка – это добросовестное заблуждение.

3-й КП: профессиональная ошибка – это неопределенное понятие.

Во многих странах в качестве эталона используется данное в отчете Института Медицины Национальной академии США «To Err is Human: Building a Safer Health System» определение: Врачебная/медицинская ошибка – это невыполнение запланированных действий (ошибка исполнителя) или применение ошибочного плана, не способного достичь поставленной цели (ошибка планирования).

Зарубежные специалисты различают два вида врачебных ошибок:

1. квалифицируемые как халатность (врачебная халатность);
2. не связанные с халатностью.

В качестве примера реализации 1-го КП «Профессиональная ошибка – это правонарушение» на уровне законодательно акта можно привести Закон Республики Молдова от 27 октября 2005 г. № 263-XVI «О правах и ответственности пациента», в котором указано: «Медицинская ошибка – деятельность или сознательное бездействие поставщика медицинских услуг, приведшее к смерти или причинению ущерба здоровью пациента по неосторожности, халатности или в связи с отсутствием профессионализма» (абз. 13 п. 2 ст. 1).

В нашей стране взгляд на профессиональную ошибку врача как на правонарушение разделяет большинство юристов. Так, в Комментарии к Уголовному кодексу РФ под ред. Скуратова Ю.И., Лебедева В.М. отмечено: «Врач за допущенную врачебную ошибку будет нести ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего». Вместе с тем и в России и за рубежом многие специалисты придерживаются 2-го КП «Профессиональная ошибка – это добросовестное заблуждение».

Следует заметить, что в п. 7 ч. 1 ст. 63 Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 указано: «Медицинские и фармацевтические работники имеют право на: страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей».

Важно подчеркнуть, что согласно п. 1 ст. 928 Гражданского кодекса РФ страхование противоправных интересов не допускается.

С учетом вышесказанного, можно сформулировать следующий базовый тезис: «Законодатель, устанавливая право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, исходил из правомерности их интересов, поскольку страхование противоправных интересов не допускается».

Очевидно, что такая позиция законодателя соответствует 2-му КП к профессиональной ошибки. В этой связи логично было бы в специальном законодательном акте дать следующее нормативное определение: «Профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении им профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина».

Вышеназванный подход находит отражение при разработке проекта федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Так, в пояснительной записке к данному проекту федерального закона отмечено: «Под профессиональной ошибкой понимается добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента».

В п. 1 ч. 1 ст. 1 указанного проекта используется следующее понятие: «дефект оказания медицинской помощи – допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников».

В соответствии с п «а» ч. 4 ст. 16 данного проекта федерального закона расследуются в установленном порядке и по решению Комиссии по расследованию в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как дефекты оказания медицинской помощи: ошибка работников медицинской организации при применении в отношении пострадавшего методов диагностики, профилактики или лечения вследствие их добросовестного заблуждения, в том числе ошибка в диагнозе пострадавшего, полноте диагностики, определении сроков и периодичности оказания лечения, выборе метода лечения.

Однако, говоря о проекте федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», можно констатировать иной концептуальный подход законодателя к профессиональным ошибкам.

Во-первых, в соответствии с данным проектом федерального закона медицинские и фармацевтические работники лишаются права на страхование профессиональной ошибки. Во-вторых, в ч. 1 ст. 93 указанного проекта сформулировано следующее нормативное определение профессиональной ошибки: «Профессиональной ошибкой при оказании медицинской помощи признается допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины медицинской организации и ее работников».

Указанное выше нормативное определение можно рассматривать в рамках 3-го КП «Профессиональная ошибка – это неопределенное понятие».

Подобные расхождения в нормативных определениях профессиональной ошибки неизбежно приведут к росту энтропии в системе социального нормирования медицинской деятельности в нашей стране. Поэтому в соответствии с Гражданским кодексом РФ и Законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» в проектах федеральных законов следует использовать общее понятие «недостатки медицинской услуги».

Уместно заметить, что в ст. 30 Уголовного кодекса Республики Польша определено: «Не совершает преступления тот, кто совершает запрещенное деяние, добросовестно заблуждаясь в его противоправности; если ошибка виновного не оправдана, суд может применить чрезвычайное смягчение наказания».

В Уголовном кодексе РФ отсутствуют положения об ошибке. Вместе с тем в ч. 2 ст. 28 УК установлено: «Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Безусловно, приведенные положения УК РФ открывают возможности для глубокого юридического анализа профессиональных ошибок, но следует согласиться с Якушиным В.А., Назаровым В.В., которые предлагают дополнить наш УК статьей 281 следующего содержания:

«Если лицо, совершая предусмотренное уголовным законом деяние, добросовестно заблуждалось в отношении его противоправности, оно не подлежит уголовной ответственности. Заблуждение признается добросовестным, когда с учетом всех обстоятельств содеянного лицо не могло знать о его противоправности».

Предложения авторов касается нормы о юридической ошибке – заблуждении лица о юридических свойствах совершенного деяния. Но в УК РФ следует также внести норму о фактической ошибке – заблуждении лица относительно фактических признаков содеянного, как это предусмотрено уголовным законодательством многих стран.

2. Проблема объективной оценки профессиональных ошибок медицинских работников

Стратегическая цель объективной оценки профессиональных ошибок медицинских работников – обеспечение безопасности медицинской помощи.

В Докладе о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. (ВОЗ) отмечено: «Небезопасная медицинская помощь. Плохо разработанная система, не способная обеспечить стандарты безопасности и гигиены, имеет своим следствием высокие показатели случаев внутрибольничной инфекции, ошибки в приеме лекарств и другие предотвратимые негативные воздействия, которые являются недооцененной причиной смерти и ухудшения состояния здоровья».

Существенное значение для объективной оценки профессиональных ошибок медицинских работников имеет методология синергетического подхода к их анализу – изучение влияний как недостатков в системе оказания медицинской помощи, так и человеческого фактора.

В этой связи следует отметить в качестве положительной тенденции перевод в широкий социальный контекст вопросов рассмотрения и оценки медицинской деятельности. Этой цели, в частности, служат специальные комиссии, создание которых предусмотрено проектами федеральных законов.

В ч. 2 ст. 93 проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано: «Решение о признании профессиональной ошибки принимается коллегиально комиссией по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровья пациентов. В состав комиссии входят на общественных началах законные представители пациента, медицинской организации, страховых компаний, а также представители органов исполнительной власти, профессиональных общественных объединений медицинских работников, общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан».

В ч. 1 ст. 12 проекта федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» отмечено: «Для расследования и установления факта страхового случая органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения создается и действует на общественных началах Комиссия по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи в составе не менее семи и не более одиннадцати человек».

Положительно оценивая приведенные нормы проектов федеральных законов, вместе с тем в них необходимо предусмотреть четкое определение компетенции специальных комиссий в установлении системных или индивидуальных факторов в недостатках медицинской услуги (медицинской помощи), о характере вреда, причиненного пациенту, и признаков причинной связи между недостатками и вредом.

Проблема комплексного страхования профессиональной ответственности

Специалисты в области медицинского права Бостонского университета Фили Ф.Г, Маринер У.К. в работе «Основы законодательного и нормативного регулирования ответственности врача за нанесение вреда здоровью пациента вследствие халатности: США, Великобритания и Канада» отмечают, что страховку профессиональной ответственности предлагают страховые компании трех типов:

1. Крупные многопрофильные страховые компании, которые являются открытыми акционерными обществами, имеют крупный акционерный капитал.
2. Контролируемые врачами компании, специализирующиеся на страховании профессиональной ответственности. (Например, в Великобритании – это Союз защиты медиков, который был создан в 1885 году и является некоммерческой организацией взаимного страхования).
3. Закрытые страховые программы, охватывающие только членов одной больничной цепи, медицинской школы или ассоциации врачей одной специальности.

В п. «а» ч. 3 ст. 21 проекта федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» установлено: «Необходимыми требованиями, которым должна соответствовать страховая организация для осуществления обязательного страхования, является: величина уставного капитала этой страховой организации должна быть равна или более двух миллиардов рублей».

Из приведенной нормы видно, что речь идет о коммерческом страховании, поскольку проект федерального закона устанавливает требования, характерные для коммерческих организаций.

Представляется, что в сфере страхования профессиональной ответственности необходим комплексный подход, предусматривающий различные формы коммерческого и некоммерческого страхования.

Особое значение при этом имеет развитие взаимного страхования и создание компенсационных фондов саморегулируемыми организациями.

В ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2007 № 286-ФЗ «О взаимном страховании» отмечено: «Объектами взаимного страхования являются объекты имущественного страхования, то есть имущественные интересы членов общества, связанные, в частности, с:

1. владением, пользованием и распоряжением имуществом (страхование имущества);
2. обязанностью возместить причиненный другим лицам вред (страхование гражданской ответственности);
3. осуществлением предпринимательской деятельности (страхование предпринимательских рисков).

В соответствии с п. 1 ст. 13 Федеральный закон от 1 декабря 2007 № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» саморегулируемая организация вправе применять следующие способы обеспечения имущественной ответственности членов саморегулируемой организации перед потребителя-ми произведенных ими товаров (работ, услуг) и иными лицами:

1. создание системы личного и (или) коллективного страхования;
2. формирование компенсационного фонда».

Обобщая сказанное, можно сделать следующие выводы:

1. Уголовный кодекс РФ необходимо дополнить статьей о фактической и юридической ошибке.
2. Нормативное понятие «профессиональная ошибка медицинского работника» должно быть сформулировано с отражением её сущности – добросовестного заблуждения.
3. В объективной оценке профессиональных ошибок медицинских работников важная роль принадлежит специальным комиссиям с четко определенной компетенцией.
4. К компетенции специальных комиссий следует отнести решение следующих вопросов:

   - Какие обнаружены недостатки медицинской услуги (медицинской помощи)?

   - Действие каких факторов: системных (объективных) и (или) индивидуальных (субъективных) определило недостатки медицинской услуги (медицинской помощи)?

   - Причинен ли вред жизни или здоровью пациенту?

   - Имеются ли признаки прямой причинной связи между недостатками медицинской услуги (медицинской помощи) и вредом жизни или здоровью пациента?

5. При страховании профессиональной ответственности медицинских работников следует использовать разнообразные формы некоммерческого и коммерческого страхования.

Библиографический список

1. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь – Сегодня актуальнее, чем когда-либо. Всемирная Организация Здравоохранения, 2008 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.who.int/whr/2008/whr08_ru.pdf.
2. Конституция РФ: информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ: Система ГАРАНТ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.garant.ru.
3. Гражданский кодекс РФ // Там же.
4. Уголовный кодекс РФ // Там же.
5. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I // Там же.
6. Федеральный закон от 1 декабря 2007 № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» // Там же.
7. Федеральный закон от 29 ноября 2007 № 286-ФЗ «О взаимном страховании» // Там же.
8. Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» // Там же.
9. Проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/ projects/530.
10. Проект федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/doc_projects/447.
11. Закон Республики Молдова от 27 октября 2005 г. № 263-XVI «О правах и ответственности пациента» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: www.cnsp.md/down/info 1292013392 ru.doc.
12. Уголовный кодекс Республики Польша / Науч. ред. канд. юрид. наук, доц. А.И. Лукашов, докт. юрид. наук, проф. Н.Ф. Кузнецова; вступ. статья канд. юрид. наук, доц. А.И. Лукашова, канд. юрид. наук, проф. Э.А. Саркисовой; перевод с польского Д.А. Барилович. – СПб.: Издательство «Юридический центр Пресс», 2001. – 234 с.
13. Фили, Ф.Г. Основы законодательного и нормативного регулирования ответствен-ности врача за нанесение вреда здоровью пациента вследствие халатности: США, Великобритания и Канада / Ф. Г. Фили, У. К. Маринер // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи [Текст]. – М., 2006. – N 8. – С. 36-52.
14. To Err is Human: Building a Safer Health System [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.iom.edu/Reports/1999/To-Err-is-Human-Building-A-Safer-Health-...