Медико-криминалистическая идентификация объективной стороны преступления в конфликтных обстоятельствах медицинской деятельности

Publication in electronic media: 02.06.2013 under http://journal.forens-lit.ru/node/1011
Publication in print media: Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития. Материалы науч.-прак. конф., посв. 50-летию МКО БСМЭ Моск. обл., Москва 2013

ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, г. Самара

« …Идентификации могут подлежать все возможные материальные предметы и явления, их роды и виды, количества и качества, участки пространства и моменты времени, человеческая личность в целом и её отдельные признаки, физические свойства человека и его умственная способность, его внешние действия и внутренние психологические акты. Словом едва ли мыслимо даже простое переименование всех тех предметов и явлений, по отношению к которым возникла и может возникнуть необходимость получения ответа на вопрос о тождестве …» – мы полностью согласны с данным суждением виднейшего советского криминалиста С.М. Потапова¹, [3, 4, 8].

Возьмём такое явление, как медицинская деятельность, которая протекает в определённое время и в определённом месте. Возможно, или нет подвергать данное явление, не относящееся к вещественным (материальным) объектам исследований, медико-криминалистической (судебномедицинской) идентификации на предмет наличия или отсутствия дефектов медицинской помощи? Причём таких дефектов, которые позволили бы правоприменителю (следователю, прокурору, суду), изучив судебно-медицинское заключение, отождествить их или не отождествить с признаками элементов состава преступления, направленного против жизни и здоровья, т.е. установить или не установить «СЛЕДЫ» преступления в форме действий (или бездействий) субъекта в определённом месте и в определённое время? Считаем, что это возможно и непосредственно является нашей, судебно-медицинской задачей.

Судебно-медицинские экспертизы по уголовным делам, возбуждаемые правоохранителями по признакам составов преступлений, «подпадающих» под категории некоторых постатейных материалов главы 16 «Особенной части» УК РФ, непосредственно относят к компонентам доказывания профессиональных правонарушений медицинских работников. Наиболее яркие статьи, «употребляемые» в данных случаях гособвинением, являются: ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности», ст. 124 «Неоказание помощи больному». Образно, процесс расследований таких преступлений, мы называем «медицинскими делами», [2-7].

Идентификация элементов составов названных уголовных преступлений, это сложная и сугубо юридическая проблема. Однако, «стержневая» суть возможных обвинений по данным ст.ст. УК РФ, в отношении врачей (иных медицинских работников), по фактам их пребываний во ВРЕМЕНИ и МЕСТЕ исполнения своих профессиональных обязанностей, должна быть принципиально представляема нами – судебными медиками в судебно-экспертном процессе. Назовём условно данный аспект проблемы «Задачей № 1».

Например, объективная сторона преступления здесь может характеризоваться бездействием субъекта, т.е. медицинского работника (врача), выразившимся в неоказании помощи больному без уважительных причин в определённом месте и в определённое время. В силу чего, подразумевают наступившие последствия относительно пациента, именно такие, как-то: причинение вреда здоровью (средней тяжести илитяжкого), или наступление смерти. Бездействие выражается в том, что виновный субъект без уважительных причин не совершает необходимые в сложившейся обстановке действия по оказанию помощи больному. Уважительными считаются причины, которые лицо не в состоянии было преодолеть. Например, отсутствие необходимых лекарств или медицинского инструментария, и т.д. [1‒3, 4, 7].

Оценка совокупности различных видов доказательств (свобода их оценки) есть прерогатива предварительного следствия и суда. В этом отношении уголовный процесс указывает, что никакие доказательства не имеют заранее установленной силы. Суд, прокурор, следователь, дознаватель оценивают доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся в уголовном деле доказательств, руководствуясь при этом законом и совестью. Правовое же обоснование данного принципа принятия решения уже вытекает из правил оценки доказательств и положений о преюдиции, т.е. из юридической оценки, основанной на презумпции (предположении) истинности вступившего в законную силу приговора суда. При этом резолютивная часть приговора (как оправдательного, так и обвинительного) вытекает из его описательномотивировочной части, которая, по рассматриваемой нами проблеме, обязательно содержит ссылки на аналитические положения из судебного экспертно-медицинского заключения (см. ст. ст. 17, 88, 90, 204, 305-308 УПК РФ и комментарии к ним), [4‒7].

Ещё немаловажный штрих к данной проблеме в правоприменительной практике. Это проведение доследственной проверки в рамках ч. 2 ст. 140 и ст.ст. 144-145 УПК РФ. Например, состоялся факт смерти пациента в медицинском учреждении. Прокурору от родственников умершего «ложится» на стол заявление о «неправильных», с точки зрения заявителей, действиях врачей. Что делать прокурору, как организовать процесс доследственной проверки, когда ещё нет и быть не может уголовно-процессуального доказывания? Вместе с тем, или в начальном, или в конечном моменте доследственной проверки всесторонний досудебныймедико-экспертныйанализ ситуации обязательно должен иметь место. Назовём условно данный аспект проблемы «Задачей № 2».

Что имеем на сегодня по темам обозначенных «Задач»?

По «Задаче №1». Комиссионная судебная экспертиза, выполненная с применением специальных знаний из различных отраслей медицины, так или иначе «задаёт общий вектор» юридической оценке всей совокупности доказательств, собранных по делу. Мы убеждены в этом.

Технология производства судебных экспертиз такого вида в предмете расследования уголовных дел указанной категории до сих пор не имеет устоявшихся «технологических» критериев (ни медико-экспертных, ни правовых). Предложенный и используемый нами в экспертной практике принцип структурирования исследовательской части судебной экспертизы по «медицинским делам», является легитимным развитием следующих нормативных положений, факультативно регулирующих производство судебных экспертиз рассматриваемой категории, [4‒7]:

• ст.ст. 20-25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации»;
• ст.ст. 200, 201, 204 УПК РФ;
• Методических рекомендаций об организации производства комплексных экспертиз в судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации. Утверждены на 19-м заседании Федерального Межведомственного Координационно-Методического Совета по Судебной Экспертизе и Экспертным исследованиям (ФМКМС) 13.12.2007 г. (Москва);
• Раздела XII «Сложные комиссионные экспертные исследования по материалам уголовных и гражданских дел» Приложения ныне отменённого Приказа Минздрава РФ от 24.04.2003 N 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы» (отменён Приказом Минздравсоцразвития РФ от 04.06.2010 № 423н);
• Раздела VIII «Особенности порядка организации и проведения дополнительных, повторных, комиссионных и комплексных экспертиз» положений Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 N 346н "Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации".

В силу чего, принцип структурирования исследовательской части судебной экспертизы по «медицинским делам», который следует использовать в экспертной практике, представлен нами в авторской компьютеризированной программе наименованной: «Технология «Судебно-экспертный Анализ Материалов «МЕДИЦИНСКИХ ДЕЛ». В дальнейшем – «САММЕД» (С.Н. Куликов, 2011), [7, 9]. См. ниже Свидетельство о гос. регистрации программы.

Что в широком смысле означает термин «технология»? Имеет ли он какое-либо отношение к предмету нашей темы? «Технология» (от греч. τέχνη -искусство, мастерство, умение; методика, способ производства) – это комплекс организационных мер, операций и приемов, направленных на изготовление, обслуживание, ремонт и (или) эксплуатацию изделия, обработку того или иного материала с оптимальным качеством и оптимальными затратами. Иначе говоря, «САММЕД» – это методика (способ) судебно-экспертной «обработки» информации, содержащейся в материалах уголовного дела.

Судебно-экспертный процесс, в данном случае, неразрывно связан с уголовным процессом производства следственных действий, т.е. непосредственно является его неотъемлемой частью. Однако, саму исследовательскую часть судебно-экспертного процесса здесь выполняет не субъект правоприменения (дознаватель, следователь, прокурор, судья), а выполняют врачи-эксперты (судебные эксперты). Именно они непосредственно разрешают поставленное правоприменителем экспертное задание. Предмет экспертного задания (в зависимости от расследуемой конфликтной ситуации по прецеденту из практики здравоохранения) может быть связан с любой отраслью медицины: стоматологией, травматологией, полостной хирургией, гинекологией, терапией и т.д. Объектом экспертного анализа служат материалы дела, где особенно доминирует по информативному значению, изъятая по делу медицинская документация. Поставленная экспертная задача требует применения специальных знаний из различных отраслей медицины, а не только специальных знаний из области судебной медицины.

Экспертный процесс по данной категории уголовных дел синтезирует в себе аспекты теории доказательства преступления из положений уголовного процесса (выявление времени и места совершения противоправного действия) и судебной медицины (в экспертной оценке факта наступления смерти или причинения вреда здоровью), и специальные знания из иных отраслей медицины, [4, 5, 7].

Надлежащему «синтезу» указанных выше аспектов в экспертном процессе служит существующая ныне программа «САММЕД». Причём, суть данной программы, по аналогии с одним из основных принципов правосудия «презумпции невиновности», не предназначена для обязательного «выявления вины», «выявления тех или иных огрехов» в медицинской деятельности. Программа служит для пошагового медико-экспертного анализа клинической ситуации, фактические обстоятельства которой расследуют по делу. При этом, например, важно не только объективное установление признаков «ненадлежащего оказания медицинской помощи», но и объективное установление отсутствия таковых обстоятельств. Важен ещё один аспект.

Комиссионная судебная экспертиза по «медицинским делам», выполненная с применением специальных знаний из различных отраслей медицины, как мы указали выше, так или иначе «задаёт общий вектор» юридической оценке всей совокупности доказательств, собранных по делу. Однако, из данной ситуации вовсе не следует, что врачи судебно-медицинские эксперты (иные врачиэксперты), могут быть подвержены «искушению» возможности манипуляции сознанием правосудия. По этике человеческих взаимоотношений – это безнравственно и аморально, и здесь, увы, нельзя исключить, как провоцирующее начало, фактор «врачебной корпоративности». Так как, по сути дела, в экспертном процессе по рассматриваемым делам, врачи «судят» врачей. Хотя фактор корпоративности в профессиональной медицинской деятельности, как и в любой другой, в целом, является здоровым социальным явлением, [5‒7].

Программа «САММЕД» максимально нивелирует и это вполне возможное явление – «злоупотребление врачебной корпоративностью». Последнее избежать непросто, т.к. нам хорошо известно, что судебные экспертизы рассматриваемой категории являются по сути «ВНУТРИВЕДОМСТВЕННЫМИ».

Несмотря на указанные сложности, осознавая всю полноту ответственности, программа «САММЕД» позволяет судебным экспертам дать независимую, всестороннюю, беспристрастную и объективную медико-экспертную оценку изученным материалам дела. При этом экспертную оценку фактам, относящимся к обстоятельствам медицинской деятельности, выполняют в надлежащем технологическом режиме. Последовательность его исполнения исчерпывающе излагают графическим способом на бумаге в табличном варианте, в компьютеризированной «матрице», [3, 9].

Практика применения данной технологии показывает, что информационное содержание результатов данного экспертного исследования понятно всем участникам процесса уголовного расследования (следователю, прокурору, судье, адвокатам сторон и т.д.). В силу чего, отпадает необходимость допросов врачей-экспертов, изматывающих суд, гособвинение и стороны, с целью «расшифровать» медицинские «ребусы» заложенные, как в исследовательской части, так и в результирующей аналитической части Заключения эксперта.

Не редко лицо, назначившее судебную экспертизу такого характера, в предмете экспертного задания формулирует вопросы, имеющие явное «тяготение» в сторону сыска. Судебный эксперт не ведёт следственную работу и не собирает какие-либо материалы, относящиеся к делу инициативно самостоятельно, это не его компетенция. Отмести такие вопросы как «неправильные», т.е. как не входящие в компетенцию судебных экспертов? Правильно ли это будет? Формально, да.

Если подойти с этой позиции, то это значит оставить юристов, т.е. лиц не сведущих в медицине, но ведущих следствие по «медицинскому делу», без системного понимания организации медицинской помощи и понимания оценки объёма качества её оказания (в определённое время и в определённом месте). Если так, то должны ли судебные эксперты устанавливать персоналии фигурантов по делу, врачей (иных мед. работников), которые « ... что-то и где-то, и тогда-то …» должны были выполнить согласно своим профессиональным (должностным) обязанностям, но не выполнили? Естественно, что тоже нет.

В этой связи, алгоритм применения программы «САММЕД» имеет следующее понятийное содержание. Каждый судебный эксперт (врач-эксперт), являющийся врачом-специалистом в той
или иной области медицины, используя данную программу, уяснят для себя следующее:

1. Устанавливать, например, персонально «… кто из врачей ЦГБ г. N …, какие функции выполнял или не выполнял, и по чьей вине то-то, и то-то не было выполнено …» в период стационарного лечения пациента X, как это указано в поставленных судебным экспертам вопросах, не входит в компетенцию последних. Установление (или не установление) указанных выше данных относится к компетенции следствия, которое определяет (или не определяет): форму вины, персонально субъект (или субъектов) преступления (1), объект (2), а также субъективную (3) и объективную стороны преступления (4).
2. Юридическое обоснование наличия доказательственных признаков указанных элементов состава преступления (или отсутствие их наличия), относящегося к категории правонарушений медицинских работников, только отчасти, базируется и на судебно-экспертных данных. При этом последние констатируют особенности характера патологического процесса (заболевания или травмы) (1), своевременность или несвоевременность его диагностики (2), особенности этапного течения клинического процесса (3) и дают медико-экспертную оценку объёму качества оказания медицинской помощи (4), применительно к месту и времени события конфликтного прецедента, рассматриваемого по делу.
3. Следствие (предварительное или судебное), получив такую судебно-экспертную информацию, системно отраженную в исследовательской части экспертизы (в табличной «матрице» программы «САММЕД») применительно ко ВРЕМЕНИ и МЕСТУ рассматриваемых по делу обстоятельств, самостоятельно устанавливает персоналии субъектов, участвовавших в медицинской деятельности, и даёт юридическую оценку их действиям (или бездействиям). [7, 9].

Таким образом, применение экспертной программы «САММЕД», органично согласуется с положениями Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 28 от 21.12.2010 г. «О судебной экспертизе по уголовным делам» (г. Москва): «1. Обратить внимание судов на необходимость наиболее полного использования достижений науки и техники в целях всестороннего и объективного исследования обстоятельств, подлежащих доказыванию по уголовному делу, путём производства судебной экспертизы …».

Относительно «Задачи №2» в контексте рассматриваемой темы наблюдаем следующие эпизоды. В основном, точнее ВСЕГДА, имеют место «развернутые» справки (заключения) главных врачей-специалистов территориальных органов здравоохранения (субъекта федерации или города) об анализе конфликтной ситуации по тому или иному эпизоду медицинской деятельности. Силлогизмы² таких «заключений» изобилуют обобщающими формулировками, которые непосредственно относятся к выводам. При этом обычно отсутствует исследовательская часть такого анализа. В итоге самостоятельно произвести ревизию логики такого «заключения» у юристов нет никакой возможности. При этом в некоторых подобных справках, исходящих их территориальных органов здравоохранения, совершенно беспредметно указывают на административный «вес» участников «экспертной комиссии». Зачем это? Административный ресурс не может «освобождать от грехов».

В результате нашего сотрудничества с отделом криминалистики Следственного управления Следственного комитета РФ по Самарской области мы, преодолевая неизбежные организационные трудности, успешно применяем технологию программы «САММЕД» в процессах доследственных проверок в порядке ч. 2 ст. 140, ст.ст. 144-145 УПК РФ по фактам конфликтных ситуаций в деятельности здравоохранения нашего региона. Результаты есть. Повторяем ещё раз: доследственная проверка – это не уголовный процесс доказывания. Однако никто не может попенять правоприменителю на то, что он (прокурор, следователь) не имеет права убедиться (или не убедится) в факте наличия признаков преступления, превентивно представить следственную и судебную перспективу, особенно по таким сложным обстоятельствам, как конфликтная ситуация в предмете оказания медицинской помощи (оказания медицинской услуги). В этой связи, мы не видим кардинальных правовых и медико-экспертных препятствий в том, что мы, с участием работников следствия, применяем в процессе выполнения «Задачи №2» стержневой принцип технологии «САММЕД» – Таблицу Экспертного Анализа этапов Медицинской Помощи (МП), оказанной пациенту по ВРЕМЕНИ и МЕСТУ врачом-специалистом, в обстоятельствах рассматриваемой конфликтной ситуации.

Таким образом, используемая нами экспертная технология не настроена на преследование цели – обязательно «изобличить» и «указать» на признаки преступления. В этом отношении отрицательный результат – это тоже результат, имеющий не меньшее социально-правовое значение.

Список литературы

1. Клевно, В.А. Судебно-экспертная дефиниция медицинского критерия тяжкого вреда здоровью по факту диагностики локальных травм опорно-двигательной системы не опасных для жизни [Текст] / В.А. Клевно, С.Н. Куликов, О.С. Куликов // Теория и практика судебной экспертизы. – 2010. – № 2/18. – С. 12–21.
2. Куликов, С.Н. Судебно-медицинский компонент юридического процесса доказывания формы вины в судебно-следственных прецедентах по уголовным делам, возбуждаемым по признакам составов преступлений, относящихся к обстоятельствам медицинской деятельности [Текст] / С.Н. Куликов // Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики : сб. науч. тр. – Самара, 2008. – С. 216–225.
3. Куликов, С.Н. Элективы судебной медицины (анализ экспертных эпизодов из практики правосудия) [Текст] : монография / С.Н. Куликов, О.С. Куликов. – Самара : Содружество, 2009. –288 с.
4. Куликов, С.Н. Судебно-медицинский компонент в идентификации объективной стороны преступления по «медицинским делам» [Текст] / С.Н. Куликов, О.С. Куликов // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз : сб. Материалов Всероссийской науч.-практич. конф. / под общ. ред. проф. В.В. Колкутина. – М. : РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2009. – С. 46–52; С. 270–273.
5. Куликов, С.Н. К проблеме процесса доказывания объективной стороны преступления по
   «медицинским делам» [Текст] / С.Н. Куликов // Проблемы уголовной юстиции сегодняшнего дня: материалы межведомственного круглого стола / [Cост. М.С. Куликова, В.В. Кубанов]. – Самара: СФ ГОУ ВПО МГПУ, 2011. – С. 110–126.
6. Куликов, С.Н. Судебно-медицинский компонент в доказывании объективной стороны преступления по «медицинским делам». Случай из практики [Текст] / С.Н. Куликов, В.К. Толоконников // Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики : сб. науч. тр. / [Под ред. А.П. Ардашкина, В.В. Сергеева]. – Самара : Офорт, 2011. – С. 110–118.
7. Куликов, С.Н. Технология производства судебных экспертиз по «медицинским делам» [Текст] / С.Н. Куликов //Наука, образование, медицина: материалы ежегодной Российской научно-практической конференции. – Самара: СМИ «РЕАВИЗ», изд.-во «Инсома-пресс», 2011. – С. 347-350.
8. Марков, В.А. Криминалистические экспертизы (назначение, методика исследования) [Текст]: монография /В.А. Марков. – Самара: Самар. Гуманит. академия, 2007. – 177 с. .
9. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2011617872 «Технология «Судебно-экспертный Анализ Материалов «МЕДИЦИНСКИХ ДЕЛ» («САММЕД»). – правообладатель и автор – Куликов Сергей Николаевич (RU). Заявка № 2011616122. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 07.10.2011 г. . Заверено Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Технические особенности программы «САММЕД»: Язык программирования: C#. Операционные системы работы: Windows XP (SP3), Windows Vista, Windows 7. Объём программы: ~40 Мб.